1 7. ORGANICKY PODMÍNĚNÉ DUŠEVNÍ PORUCHY (DEMENCE, DELIRIA, EPILEPSIE) DEMENCE Termínem demence se označují vážná duševní onemocnění, která vznikají v průběhu života až po ukončení rozvoje kognitivních funkcí (vnímání, myšlení, paměť, učení), tj. po druhém roce života Většinou se jako první příznak porušené kognice objeví zapomnětlivost. Postupně dochází k poruše logického myšlení a soudnosti. U některých demencí již poměrně časně dochází k poruše prostorové představivosti a orientace, v běžných životních situacích se tato porucha projeví blouděním i ve známých místech. Poruchy exekutivních (výkonných) funkcí se prezentují neschopností vykonávat složitější úkony, skládající se z jednoduchých dílčích úkonů (například zapomenou vařit i nejjednodušší jídla). Nemocní jsou v pokročilých stadiích demence postiženi tak silně, že nejsou schopni ani jednoduchých logických úvah. Porucha paměti může vést k dezorientaci – nemocný má takovou poruchu krátkodobé paměti, že si nezapamatuje, kde se momentálně nachází. Z poruch emotivity se objevuje jednak emotivita nepřiměřená reálné situaci včetně emoční plochosti a tupé euforie, jednak se mohou vyskytovat úzkosti, deprese, mánie atd. Různou měrou se objevují poruchy chování, zejména v pokročilejších stadiích demence se často projevuje agresivita různého stupně. Z jiných poruch chování se může vyskytnout například neustálý drobný neklid, odcházení z bytu či oddělení nemocnice, neúčelné přenášení předmětů, neustálé dotazování se na totéž a podobně. Většinou přechodně se mohou u demencí objevit poruchy vnímání – halucinace a iluze, i bludy paranoidně-perzekučního obsahu. Poruchy spánku jsou rovněž běžné, často jde jen o posunutí cyklu spánek-bdění. Postižení přestávají udržovat osobní hygienu, nakonec dochází k inkontinenci. V průběhu demence postupně dochází ke snížení schopnosti vykonávat běžné denní aktivity (cestování, telefonování, nakupování, oblékání a svlékání a podobně). V pokročilých stadiích demence již pacienti nejsou schopni samostatné existence. V závislosti na typu demence se vyskytují další vedlejší příznaky – afázie (neschopnost mluvit nebo porozumět slyšenému), neschopnost číst, psát a počítat, různé typy apraxií (neschopnost odemykat a zamykat klíčem, jíst příborem a podobně). Rozdělení demencí: a) Demence atroficko-degenerativního původu – Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, Huntingtonova choroba. b) Ischemicko-vaskulární demence – infarkty. c) Demence infekčního původu – syfilis, borelióza, AIDS. d) Demence prionového původu – Creutzfeldtova-Jakobova choroba. e) Metabolické demence – nemoci jater a ledvin, porfyrie. f) Demence úrazového a tumorového původu. g) Demence intoxikačního původu – alkohol, léky. Léčba musí být komplexní. K nebiologickým metodám patří především základní péče o pacienta poskytovaná příbuznými nebo pečovateli, důležité jsou také různé sociální služby pro pacienty i příbuzné. Významná je reedukace především běžných denních aktivit. Farmakoterapie – snaha ovlivnit funkce, které dokážeme léčit – například deprese, poruchy spánku, poruchy chování (psychomotorický neklid, agresivita, paranoidní a halucinatorní syndromy). 2 DELIRIA Pro deliria je typické, že je v různé intenzitě přítomna kvalitativní porucha vědomí. Zároveň však je v různé intenzitě porušena řada dalších psychických funkcí – pozornost, vnímání, myšlení, emotivita, spánek, psychomotorika, motivace. Deliria bývají většinou krátkého trvání, ale velmi často se opakují, i mnohokrát za sebou. Nejčastěji trvají řádově minuty až desítky minut. Při hlubších deliriích bývá plná amnézie. Obvykle je přítomen neklid, poruchy vnímání (halucinace), paranoidita, často také projevy agresivního chování. Na vzniku delirií se především podílejí – hypoxie mozku, arterioskleróza, horečnatá onemocnění, infekce (včetně infekcí plic a ledvin, meningitidy), nádorová onemocnění, toxické vlivy (alkohol, léky), úrazy mozku, poruchy metabolismu. Léčba – v prvé řadě je třeba léčit základní somatické příčiny delirií – běžnou příčinou delirantních stavů je i dehydratace, nedostatek vitamínů (nejčastěji ze skupiny B). Je nezbytné tlumit neklid a úzkost. Delirantní stavy u starších osob lze pozorovat při hospitalizaci na somatických odděleních nemocnic, kde bývají označovány například jako stavy zmatenosti. Důležité jsou nefarmakologické přístupy léčby – deliria zhoršuje nebo provokuje tma (stačí nechat přes noc svítit mírné osvětlení a výskyt delirií se zmenší), deliria mohou u predisponovaných osob vyvolat psychogenní stresory, například konflikt s personálem, přestěhování do jiného pokoje, nemožnost kontaktu s blízkými příbuznými. EPILEPSIE Epilepsie je záchvatovitá a přechodná porucha funkcí CNS, často provázená poruchou vědomí, vyvolaná excesivními výboji chorobných neuronů. Bezprostředním spouštěčem záchvatu, může být signál optický (blikající světla, televize), zvukový (zvonění klíčů), tepelný, infekční (encefalitida, vzteklina, tetanus, malárie), chemický (alkohol, toluen), mozkový nádor, mozkové trauma, narkóza. Spouštěčem mohou být i fyziologické změny (jako usínání, spánek, probouzení) nebo změny emoční. Druhy záchvatů: a) Jacksonský záchvat – začíná na jednom prstu ruky nebo nohy a šíří se z periférie ke kořenu končetiny. b) Komplexní parciální záchvat – nemocný ztrácí kontakt s okolím, vrávorá, provádí automatické, neúčelné pohyby, působí dojmem zmatenosti, nereaguje na okolí – stav trvá 1 – 2 minuty, pak se pomalu vrací vědomí. c) Generalizovaný záchvat  Záchvat ve formě absence (petit mal) – je to krátký záchvat trvající 10 – 30 vteřin, projevující se poruchou vědomí, má náhlý začátek a konec, je doprovázený svalovými záškuby.  Záchvat tonicko klonický (grand mal) – začínají někdy ložiskovou aurou, výkřikem, pokračují ztrátou vědomí, pádem, křečemi, při křeči si pacient může pokousat jazyk, zranit hlavu – záchvat trvá 2 – 5 minut. Po záchvatu pak spavost, únava, bolesti hlavy a svalů. Status epilepticus – je nahromadění záchvatů, mezi nimiž nedochází k návratu vědomí, jedná se o život ohrožující stav, je nutná hospitalizace. Pacienti jsou často náladoví a depresivní. Poruchy nálady mohou být trvalé, omezují nemocného v sociálním kontaktu, což vede druhotně k vyhýbání se společnosti. Nemocní jsou často omezeni v základních činnostech (jako například řízení motorových vozidel), pracovní schopnost je snížená (práce u strojů, ve výškách). 3 U některých se projevují i poruchy chování – jsou ulpívaví v myšlení, opakují slova, myšlenky a věty, jejich projev je pomalý, těžkopádný. Těžko se přizpůsobují změněným podmínkám. Může se objevit explozivita, záchvaty zuřivosti i s agresivitou. Ojediněle mohou epilepsii provázet i halucinace a paranoidní nebo perzekuční bludy. Léčba Režimová opatření – zákaz alkoholu, dlouhý spánek (přísné dodržování cirkadiánních rytmů), dieta, omezuje se nárazový příjem tekutin. Přiměřená aktivita, a tudíž i vigilita, v průběhu dne je doporučována, naopak nečinnost, polehávání a usínání ve dne může vyvolat záchvat. Farmakologická léčba – antiepileptika. Neurochirurgická léčba – operace ložiska se užívá, pokud je ložisko dobře lokalizovatelné a pokud farmakoterapie selhává.