1 12. PORUCHY VYVOLANÉ STRESEM. SOMATOFORMNÍ PORUCHY. PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY. PORUCHY VYVOLANÉ STRESEM Specifickou vyvolávající příčinou zde jsou mimořádně stresující životní zážitky nebo významné životní změny. 1. AKUTNÍ REAKCE NA STRES Akutní reakce na stres je závažná duševní porucha, která vzniká u jedince, který dříve netrpěl psychickými obtížemi, jako okamžitá odpověď na mimořádně výjimečný fyzický nebo duševní stres. Vyvolávajícím faktorem může být zážitek spojený s ohrožením duševní či fyzické integrity jedince nebo jeho blízkých příbuzných (například povodně, požár domu, těžký úraz, autonehoda, únos, znásilnění, život ohrožující choroba), nebo náhlá a závažná změna v sociální roli a mezilidských vztazích postiženého (ztráta zaměstnání, nevěra partnera, rozvod). Symptomatologie je dosti variabilní, avšak probíhá obvykle v typickém cyklu: úvodní stav „ustrnutí“ se zúženým vědomím a pozorností, neschopností chápat podněty a dezorientací (až stupor, „stavění se mrtvým“). Na tento stav může dále navazovat další emoční otupění, nebo naopak agitace a hyperaktivita (útěková reakce). Obvykle jsou přítomny vegetativní příznaky v podobě tachykardie, pocení, chvění, zčervenání. Symptomy obvykle během několika hodin, maximálně dnů, spontánně mizí. Na zmíněné období se může rozvinout částečná nebo úplná amnézie.. 2. POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA Posttraumatická stresová porucha (Posttraumatic Stress Disorder – PTSD) vzniká u disponovaných osob jako opožděná reakce na mimořádně intenzivní stresovou událost. Na rozdíl od akutní reakce na stres se jedná o reakci dlouhodobou, která se rozvíjí do šesti měsíců od stresující události. Postižený opakovaně prožívá katastrofickou událost v živých myšlenkách, snech či fantaziích (tzv. flashbacks), vyhýbá se situacím a místům, ve kterých se zážitek přihodil. Jeho vzpomínky na kritickou dobu a událost jsou částečně narušeny. Pociťuje úzkost, trpí poruchami spánku, koncentrace, je nadměrně ostražitý, má sklon k úlekovým, panickým či agresivním reakcím. Jeho afektivita se stane otupělou, vyhaslou, ztrácí zájem o své předchozí aktivity, cítí se být odcizen lidem. V léčbě PTSD se používají různé psychoterapeutické postupy a různé skupiny léků (antidepresiva, neuroleptika). Časná krizová intervence a podpůrná psychoterapie mohou pomoci předejít těžšímu průběhu obtíží, byly vypracovány specifické postupy v rámci krátké dynamické a kognitivně-behaviorální terapie, které bývají u těchto pacientů dosti účinné. 3. DISOCIAČNÍ PORUCHY Aby bylo možno diagnostikovat disociační poruchu, nesmí být prokázána žádná somatická choroba, která by mohla vysvětlit charakteristické příznaky této poruchy. Existuje jasný časový vztah mezi začátkem příznaků a stresovými událostmi, problémy nebo potřebami. Objevují se příznaky, které přinášejí jedinci určitý prospěch. Hovoří se o tak zvaném primárním zisku, který osvobozuje postiženého od úzkosti tím, že udrží skryté konflikty mimo vědomí. Sekundárním ziskem jsou pak míněny praktické výhody plynoucí z ovlivňování nebo z manipulací jinými lidmi (závislá osoba ochrne na jednu dolní končetinu, a tím přinutí partnera, aby ji neopustil). a) Disociační amnézie Disociační amnézie je typická funkční porucha paměti, týkající se traumatických nebo stres vyvolávajících událostí (pohlavní zneužití, znásilnění, ale také sebevražedný pokus, kriminální delikt, vážné manželské problémy). Vztahuje se většinou na ohraničený časový úsek trvající minuty až roky. 2 Přestože některé informace jsou přechodně nepřístupny vědomému zpracování, ovlivňují chován a cítění dotyčných. Tito pociťují odcizení, demoralizaci, jsou sníženě schopni prožívat kladné intimní vztahy. b) Disociační fuga Disociační fuga je mrákotný stav, kdy postižený jedinec neočekávaně opustí domov, bezúčelně cestuje (na první pohled je „normální“), nepamatuje si svoji skutečnou identitu a minulost. Někdy získá i novou identitu. Fuga často začíná náhle jako reakce na silný psychosociální stres. c) Disociační stupor Při disociačním stuporu se náhle rozvine výrazný útlum psychomotoriky, který splňuje kritéria pro stupor. Pro uvedený stav se nenajde žádné somatické vysvětlení. Nápadná bývá jeho časová souvislost k proděláním nějakého intenzivního prožitku (například autonehoda). d) Disociační trans a stavy posedlosti Postižená osoba jedná, jako by se jí zmocnil jiný jedinec, duch, božstvo, „cizí síla“. e) Disociační poruchy motoriky, disociační křeče, poruchy citlivosti a senzorické poruchy Dojde ke ztrátě nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu nebo čichu a podobně. Může se jednat o ochrnutí, křeč, hluchotu, slepotu. Nápadný bývá nedostatek prožívání. f) Mnohočetná porucha osobnosti Někdy může dojít až k rozvoji mnohočetné poruchy osobnosti, kdy v jednom jedinci jako by existovaly dvě nebo více samostatných osobností. V daném časovém okamžiku se projevuje vždy jen jedna z nich, ale žádná nemá přístup ke zbývajícím. Každá forma má své vlastní vzpomínky, preference a vzorce chování, které mohou být i zcela protikladné. Přeměna z jedné osobnosti do druhé je obvykle spojena s traumatickou událostí. V typickém případě se obtíže rozvíjejí v adolescenci nebo rané dospělosti. g) Ganserův syndrom Ganserův syndrom je vzácný fenomén, pro který jsou typické „přibližné“ nebo zcela nehorázné odpovědi. Například žena – účetní, obviněná z defraudace velké finanční částky, ve vyšetřovací vazbě udává na dotaz znalce, že 2 + 2 = 8, je rok 1854 a podobně. Přitom její chování je jinak zcela normální. Jedná se o nevědomou simulaci duševní poruchy rozvíjející se u lidí v obtížné osobní situaci, jako vazební pobyt nebo v rámci válečných útrap, směřující k úniku z této situace a k vyhnutí se odpovědnosti. Léčba Léčba disociačních poruch náleží odborníkům vzdělaným a vycvičeným v různých druzích systematické psychoterapie. Často bývá používána též hypnóza. Po ústupu disociační symptomatologie je třeba zpracovat intrapsychické nebo interpersonální problémy, které byly podkladem pro rozvoj obtíží. SOMATOFORMNÍ PORUCHY a) Somatizační porucha Podstatou této poruchy jsou opakované a často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u rozličných lékařů a specialistů léčbu. Může se jednat o mnohočetné problémy postihující potenciálně všechny orgány, například bolesti břicha, končetin, kloubů, stížnosti na zvracení, průjmy, vyrážky a jiné. Typické je, že zahrnují více orgánových systémů. Obtíže začínají v adolescenci nebo časné dospělosti. Nejčastějšími komplikacemi této poruchy jsou opakované neúčelné operační výkony, nadužívání návykových látek, narušení partnerských vztahů, rozvody, sebevražedné pokusy. 3 V časném dětství se postižený ve své rodině častěji setkával se modelem manipulace pomocí nemoci a velkou starostlivostí o zdraví. I při minimálních příznacích následovala návštěva lékaře nebo podání nějakého léku. b) Hypochondrická porucha Základním rysem zde není zabývání se tělesnými symptomy, jako u somatizační poruchy, ale strach z toho, že jedinec trpí závažnou chorobou. Pokud se postižený zabývá tím, že je deformován nebo zohyzděn, hovoří se o dysmorfické poruše (například považuje svůj nos za příliš vyčnívající nebo vlasy za ošklivé). c) Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha Pacient si stěžuje na somaticky nevysvětlitelné bolesti velké intenzity, které jsou neustále středem jeho pozornosti a způsobují mu problémy. V léčbě je třeba předepisovat anxiolytika a vyhýbat se požadovaným analgetikům. Dalšími užívanými léky jsou antidepresiva, ale především komplexní psychoterapeutický přístup, obdobně jako u pacientů se somatizační poruchou. d) Neurastenie Neurastenie zahrnuje buď zvýšené pocity únavy po malém duševním vypětí nebo trvalé a úzkostné stesky na pocity únavy a tělesnou slabost po malé tělesné námaze. Příznaky zahrnují bolesti ve svalech, závrať, bolesti hlavy, poruchy spánku, podrážděnost. Na rozdíl od somatoformní poruchy zde nejsou v popředí obavy z nepříjemných tělesných příznaků, ale ze snížené výkonností. Léčba V léčbě těchto poruch se dává přednost psychoterapeutickému přístupu. Zdá se, že prvky podpůrné, racionální, edukativní a abreaktivní psychoterapie jsou účinné. Těžiště psychoterapeutických rozhovorů je výhodné postupně přesouvat ze somatických symptomů k sociálním a interpersonálním problémům pacienta. Při hlubší depresi se používají antidepresiva. e) Depersonalizační a derealizační syndrom Postižení depersonalizačním a derealizačním syndromem si stěžují na pocity neskutečnosti, odcizenosti, „neexistence“. Mají pocit, že jejich myšlenky a tělo (depersonalizace) nebo že okolí nebo určité předměty (derealizace) vypadají divně, jako na jevišti, na kterém všichni hrají. Pacienti si uvědomují, že nejde o realitu. Jako samostatná porucha se tento syndrom vyskytuje velmi vzácně. Obvykle doprovází řadu duševních poruch (epilepsie, intoxikace, úzkostné a afektivní poruchy, prodromy schizofrenie), ale vyskytuje se i v rámci stresových situací nebo při horečnatých stavech. Většinou se jedná pouze o krátkodobý, přechodný jev, který nevyžaduje léčbu. PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY Poruchy příjmu potravy jsou psychickým onemocněním, které se vyznačuje obsedantním myšlením na vlastní postavu, na udržení nízké hmotnosti a na jídlo a poruchami tělesného schématu. V kontextu kultury idealizující štíhlost se pacientka snaží kontrolou nad jídlem a postavou docílit změn i v jiných životních oblastech, například získat ocenění a pozornost. Onemocnění může mít zpočátku emocionální vyrovnávací funkci, pacientka se dočasně zbaví strachu, úzkosti, pocitu nejistoty a nízkého sebehodnocení. Původní symptomy postupně vedou k rozvoji široké škály následných problémů somatických, psychických (omezení zájmů na diety a obsedantní systém pravidel týkající se jídla a cvičení, poruchy koncentrace, černobílé myšlení, afektivní labilita, deprese a anxieta) i sociálních (sociální izolace, ztráta zaměstnání, studijní selhání, ztráta rodinného zázemí, ekonomické problémy). 4 Jde o onemocnění biopsychosociální. Riziko onemocnění je vyšší pro dívky, které se věnují „rizikovým aktivitám“ (modelky, baletky, zpěvačky). Sociokulturní faktory jsou zprostředkovány tlakem rodiny, vrstevníků i médií. Výzkumy potvrzují, že trauma a stres mají podíl na vzniku a průběhu onemocnění (například sexuální zneužití, raná separace od rodičů, nehody). Jedna z teorií říká, že tyto dívky se bojí dospělosti a role dospělé ženy, proto odmítají dospět – nechtějí, aby se u nich začaly vyvíjet sekundární pohlavní znaky dospělé ženy. Další teorie říká, že tyto dívky pocházejí z rodin s přísným režimem, kde samy nemohly o ničem rozhodovat, jediné co měly pod kontrolou, jediné, co mohly ovládat, byla jejich hmotnost. a) Mentální anorexie Mentální anorexie je charakterizována úmyslným snižováním hmotnosti, které si pacientka způsobuje a udržuje sama. Tělesná hmotnost je udržována nejméně 15 % pod předpokládanou hmotností. Specifická psychopatologie spočívá v přetrvávajícím strachu z tloušťky i při výrazné podváze, zkreslené představě o vlastním těle a vtíravých, ovládavých myšlenkách na udržení nízké hmotnosti. b) Mentální bulimie Mentální bulimie je charakterizována opakovanými záchvaty přejídání a přehnanou patologickou kontrolou tělesné hmotnosti. Začíná později než anorexie a často se z anorexie vyvíjí. Symptomy poruchy je neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha po jídle a záchvaty přejídání. Snaha potlačit výkrmný účinek jídla vyprovokovaným zvracením, laxativy, diuretiky. c) Ortorexie Ortorexie je patologická posedlost zdravou výživou. Tato porucha se projevuje tak, že se u nemocného z počáteční orientace na zdravou stravu, na obchody se zdravými potravinami a na hledání informací, jak se takové potraviny vyrábějí, stává posedlost a hlavní náplň času. Roste strach z „nezdravého“ jídla, zdravé jídlo je podrobováno stále většímu zkoumání a i to postupně přestává být dost zdravé, tedy bezpečné. Jídelníček se tak zužuje na minimum, nemocný ztrácí na tělesné hmotnosti a trpí podvýživou. Navíc musí na jídlo podobně jako při mentální anorexii velmi často myslet, trápí ho úzkosti a deprese. d) Bigorexie Bigorexie se týká převážně tělesných proporcí ve smyslu posedlosti vlastním vzhledem. Jde o poruchu vnímání vlastního těla, kdy nemocný usiluje o dosažení často nereálných hodnot ve své fyzické zdatnosti, svých tělesných proporcí. Bigorektici si připadají slabí, nedostatečně svalově vyvinutí, a jsou ochotni pro dosažení vzhledu z kulturistických časopisů udělat cokoli. Často jsou závislí na posilování, zneužívají zejména bílkovinné potravinové doplňky a látky, podporující svalový růst a ovlivňující metabolismus. e) Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami je reakcí na stresové události, například úraz, sexuální trauma, ztrátu blízké osoby či uplatnění. Přejídání, které vede k nárůstu hmotnosti, může vést postupně ke sníženému sebehodnocení, poruchám nálady, úzkostným stavům, nejistotě v osobních vztazích a sociální izolaci. Dietní opatření často vedou do začarovaného kruhu výrazného kolísání hmotnosti. Pika – nutkavé požívání látek, které nejsou k jídlu (hlína, výkaly). Léčba Bezprostředním cílem je především navození normálního jídelního režimu a odstranění biologických a psychologických následků podvýživy. Dlouhodobé cíle spočívají v řešení psychických problémů (vztahové problémy, nízké sebevědomí a nízká frustrační tolerance) k prevenci relapsu. V posledních letech jsou zdůrazňovány pozitivní výsledky kognitivně-behaviorální terapie a užívání svépomocných manuálů. Rodinná terapie a poradenství jsou považovány zvláště u mladších adolescentů a dětí za téměř nezbytné. Z léků se užívají antidepresiva a anxiolytika.