1 11. NEUROTICKÉ PORUCHY – FOBICKÉ, ÚZKOSTNÉ, OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ A. ÚZKOSTNÉ PORUCHY Úzkost a strach patří k běžným emocím, které každý člověk během svého života prožívá. Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu nelze přesněji definovat. Strach lze definovat jako emoční a fyziologickou odpověď na rozpoznatelné nebezpečí a trvá pouze po dobu jeho existence. Za normálních okolností mají svůj nezastupitelný ochranný i informační význam. Úzkostné poruchy patří mezi nejčastější duševní onemocnění, neboť z celoživotního hlediska postihují až jednu čtvrtinu populace vyspělých zemí. Příčiny vzniku úzkostných poruch:  Psychoanalytický pohled – příčina strachu bývá připisována konfliktům, které vznikly v raném dětství, potlačením především sexuálního a agresivního pudu. Často má tato situace nastat u osob, jejichž výchova byla přísná a omezující.  Etologický model – zdůrazňuje význam evolucí vzniklé potřeby po pevné vazbě s blízkou osobou. Osoby, které v dětství neměly možnost prožít takový vztah, prožívají v zátěžových situacích úzkostné pocity.  Behavioristé tvrdí, že úzkost je podmíněnou reakcí na některé zevní stimuly – například dítě pochopí, že v nepřítomnosti matky (podmíněný podnět) trpí hladem (nepodmíněný podnět), „naučí se“ být úzkostné vždy, když je matka nepřítomna, a tato úzkost přetrvává i v dospělosti.  Podle kognitivní teorie je příčinou úzkosti katastrofická interpretace myšlenek nebo běžných tělesných vjemů. Například zrychlený tep způsobený stresovou situací může být falešně vykládán jako příznak ohrožení a vyvolat záchvat strachu a úzkosti.  Existenciální teorie tvrdí, že si člověk uvědomuje dočasnost své existence a svoji smrtelnost. Úzkost a strach jsou pochopitelnou reakcí na tuto skutečnost.  Biologické teorie – ukazuje se, že u těchto pacientů existují dědičné faktory – jedná se o poruchy produkce a výměny neurotransmiterů. Prožívaný strach je doprovázen řadou tělesných i psychických příznaků. Jedná se o následující okruhy obtíží:  Příznaky vegetativní aktivace – bušení srdce nebo zrychlený tep, pocení, třes nebo chvění, sucho v ústech.  Příznaky vztahující se ke hrudi nebo břichu – pocity dušení, bolesti na hrudi nebo vnitřní neklid, zvracení nebo jiné břišní obtíže.  Příznaky vztahující se k duševnímu stavu – pocity závrati, pocity na omdlení, točení hlavy, depersonalizace, strach ze ztráty kontroly, ze ztráty vědomí, nebo strach, že „se zblázní“, strach ze smrti. 1. FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY a) Agorafobie Jedná se o strach být v davu, na veřejných místech, cestovat sám nebo strach z opuštění domova. Jsou to tedy obavy být sám nebo být v situacích, ze kterých je obtížné odejít, kde je obtížně dosažitelná pomoc. Typicky obávané situace jsou například užití hromadných dopravních prostředků, jako jsou autobusy, vlaky, letadla, zvláště často se lze setkat z obavy z jízdy v metru, pobytu ve výtahu, restauraci, obchodních domech nebo jiných místech, kde je hodně lidí. Výše uvedené obavy vedou k tomu, že se postižený snaží těmto specifickým místům a situacím vyhnout (vyhýbavé chování). V nejtěžších případech je proto vázán na domácí prostředí a je schopen ho opustit pouze v doprovodu partnera či jiné blízké osoby. Porucha začíná obvykle ve věku 18 – 35 let. Ve většině případů dojde k rozvoji několika spontánních panických atak, po kterých se rozvine anticipační úzkost, vyhýbavé a závislé chování. 2 b) SOCIÁLNÍ FOBIE Lidé postižení touto poruchou trpí strachem z kontaktu s jinými lidmi. V sociálních interakcích se obávají, že ostatní je nepříznivě přijímají, že nepodají očekávaný výkon a těmto situacím se snaží vyhnout. Může se jednat o relativně izolované strachy, například z veřejného vystoupení, nebo o formu generalizovanou, kdy se obavy týkají téměř všech sociálních kontaktů. Když se postižený dostane do obávané situace, často se u něho rozvinou tělesné příznaky úzkosti, jako jsou například bušení srdce, chvění, pocení, zvýšené svalové napětí, pocity prázdnoty v žaludku, sucho v ústech, pocity horka nebo chladu a bolestí hlavy. Sociální fobie obvykle začíná ve velmi časném věku. Přibližně 40 % onemocnění se rozvíjí před dosažením desátého roku věku a asi v 95 % případů začne před dovršením dvaceti let. Tento časný rozvoj obtíží může způsobit vážné vývojové problémy. Vyhýbání se obávaným situacím je přitom dosti intenzivní a v extrémních případech může vést k téměř úplné sociální izolaci postiženého. c) Specifické (izolované) fobie Jedná se o ohraničené obavy ze specifických objektů, situací nebo činností. Strachy bývají pacientem považovány za nadměrné a nerozumné a jsou obvykle dlouhodobé. Prosté uklidňování pacienta je neúčinné. Specifické fobie lze dělit do tří skupin: strach ze zvířat (z pavouků, hadů, hmyzu), situační fobie (strach z výšek, výtahů, blesků, létání) a fobie z poranění (injekce, zubní ošetření, pohled na krev). Strachy ze zvířat obvykle začínají v raném dětství (již kolem čtvrtého roku života), zatímco situační fobie až v časné dospělosti (po dvacátém roce života). Jejich důsledky však většinou nebývají tak závažné jako u ostatních úzkostných poruch. d) Generalizovaná úzkostná porucha Postižení žijí v neustálém úzkostném očekávání špatných věcí, mají problémy i s nejtriviálnějšími záležitostmi, jsou plačtiví, nedokážou si odpočinout, soustředit se. Prožívají také řadu nepříjemných tělesných obtíží, jako jsou svalové napětí, nespavost, bolesti hlavy, nadměrně se potí, trpí třesem atd. Obtíže se rozvíjejí obvykle v rané dospělosti. e) Smíšená úzkostná depresivní porucha U těchto pacientů se současně vyskytují úzkostné i depresivní symptomy, z nichž ani jedny výrazně nepřevládají. Příznaky zahrnují chronickou úzkost, občasné panické ataky, agorafobické a depresivní obtíže. Léčba úzkostných poruch Základním a rozhodujícím kritériem pro zahájení léčby fobických poruch je skutečnost, že její symptomy a vyhýbavé chování výrazně narušují psychosociální adaptaci postiženého. Časným poskytnutím psychofarmakologické (anxiolytika a) léčby a psychoterapie může být zmírněno nebo zcela zabráněno vážným poškozením, rozvoji škodlivých adaptačních mechanismů a vzniku přidružených duševních poruch. Bylo spolehlivě prokázáno, že nácvik sociálních dovedností (například modelování, behaviorální nácvik, hraní rolí), cílené vystavování se obávaným situacím (expozice ve fantaziích nebo naživo) a kognitivní restrukturalizace, zaměřená na negativní a dysfunkční myšlenky v rámci kognitivně-behaviorální terapie jsou účinnou metodou v léčbě fobií. 2. PANICKÁ PORUCHA Podstatným psychopatologickým rysem jsou náhle vznikající a nepředvídatelné, periodicky se opakující záchvaty masivní úzkosti (paniky), které nejsou omezeny na žádnou specifickou situaci nebo souhrn okolností. Podobně jako u jiných úzkostných poruch jsou symptomy u různých pacientů různé, ale společný 3 je u všech náhlý začátek záchvatu, palpitace, bolest na hrudi, pocity dušnosti, závratě, derealizace. Téměř vždy se objevuje strach z umírání, ze ztráty sebekontroly nebo z náhlého zešílení. V typickém případě začíná panická porucha u mladších dospělých lidí, kteří v minulosti prožili více stresových události, někdy ve třetí dekádě jejich věku. Ne vzácně první ataka přichází v období život ohrožující nemoci či vážné nehody, v souvislosti se ztrátou blízkého člověka, s ukončením partnerského vztahu nebo s odtržením od rodiny (například nástup do školy nebo zaměstnání mimo domov). I požití některých psychoaktivních látek, jako jsou například marihuana, LSD, kokain nebo amfetaminy, může provokovat panické záchvaty. U větší části pacientů, odhaduje se, že tomu bývá asi ve dvou třetinách případů, se po opakovaných panických atakách rozvine agorafobie. Léčba V léčbě panické poruchy se používají jak metody psychoterapeutické, tak farmakologické. Kognitivně-behaviorální terapie se zaměřuje na ovlivnění akutní i chronické hypoventilace, využití relaxačních technik a ovlivnění vnímání některých běžných nepříjemných podnětů, jako je třeba píchnutí u srdce, se kterým se setkává hodně lidí. Avšak tito pacienti jim připisují často až katastrofický význam, což spouští celý vzorec nežádoucího chování a pocitů. B. OBSEDANTNĚ-KOMPULZIVNÍ PORUCHA Obsedantně-kompulzivní porucha je známa lidstvu po staletí. Jedinci, kteří trpí OCD (obsessive-compulsive disorder), obvykle popisují svůj každodenní život jako „vězení“ či „bludný kruh“. Přítomné nutkavé jevy mění jejich běžné denní aktivity, postižení musí vykonat řadu rituálů určených ke zmírnění pociťovaného strachu. Základní charakteristikou této poruchy je přítomnost nutkavých myšlenek – obsesí a nutkavého jednání – kompulzí. Obsese jsou vtíravé myšlenky nebo představy, které jedinec pociťuje jako cizí, neodpovídající jeho skutečným zájmům a přáním. Obvykle zahrnují některá z níže uvedených nebezpečí nebo potenciálních poškození – strach z nákazy (například špínou, choroboplodnými zárodky, chemikáliemi), strach, že něco důležitého nebylo uděláno (například zamčení dveří, zavření plynu), impulsy k násilnému a agresivnímu chování (například zabití vlastního dítěte), starosti o ztrátu něčeho důležitého (například peníze, dokumenty), nepohoda způsobená asymetrií nebo nepořádkem (věci „nakřivo“, nepravidelné rozmístění obrazů na stěnách, nesymetrický počet věcí). Tyto psychopatologické symptomy musí být přítomny většinu času po dobu alespoň dvou týdnů a musí splňovat následující kritéria:  Pacient musí myšlenky uznávat za své vlastní, které nejsou vyvolány z vnějšku.  Jsou nepříjemné, opakují se a postižený alespoň některou z nich považuje za nadměrnou či nesmyslnou.  Alespoň jedna nutkavá myšlenka nebo čin jsou tak naléhavé, že se jim postižený neúspěšně brání.  Vyhovění nutkání není samo o sobě příjemné. Popsaný syndrom vyvolává v postiženém pocity tísně a narušuje jeho psychosociální adaptaci, nejčastěji velkou ztrátou času. Obsedantně-kompulzivní porucha začíná obvykle v pozdní adolescenci nebo rané dospělosti s mediánem kolem 15 let. Příčiny poruchy: a) Psychodynamické hypotézy podtrhují význam raného psychosexuálního vývoje. Podle nich OCD vzniká tam, kde dojde k regresi jedince z oidipální etapy do etapy anální. Postižení jedinci pak používají ne plně uvědomované obranné mechanismy k potlačení nepřijatelných sexuálních a agresivních stimulů. 4 b) Podle teorie učení vzniká obsedantně-kompulzivní symptomatologie mechanismem dvojstupňového učení. V první etapě dochází ke klasickému podmiňování (úzkost je sdružena se specifickým podnětem ze zevního prostředí). Jedinec začne vykonávat kompulzivní rituály, které jsou v zásadě vyhýbavým chováním, aby potlačil úzkost. Jestliže je v tomto úspěšný, kompulzivní chování se stává častějším (operantní podmiňování). Snížení úzkosti po provedeném rituálu posiluje opakování kompulzivního chování. Léčba Bylo prokázáno, že OCD je relativně dobře terapeuticky ovlivnitelná, jak prokázaly studie používající metody kognitivně-behaviorální terapie a antidepresiva a anxiolytika. Tři základní principy kognitivně-behaviorální terapie při léčbě jsou hierarchie, expozice (vystavení se) a prevence nežádoucích odpovědí. Hierarchie vyžaduje, aby pacient sestavil pořadí situací a činností, které v něm vyvolávají strach, podle jejich intenzity. Expozice znamená vystavit pacienta situaci, která v něm vyvolává strach. Prevence nežádoucích odpovědí znamená, že pacient se vědomě snaží zdržet se kompulzivních rituálů zaměřených na snížení úzkosti. Důležité přitom je, že léčebné efekty bývají trvalejšího charakteru.