(Použijte pouze v případě, že si praxi zařizujete sami.

Netýká se pracovišť zajišťovaných školou.)

A: Identifikační údaje

(Vyplňuje studující)


Jméno studující(ho):  …………………………………………………………………

Ročník:                                  ……………………

Studijní skupina v rámci metodického semináře k praxím: ……………

Školní rok:                             ………… / …………

Typ praxe:                             …………………………………………………………………

B: Informace o pracovišti, v němž se má praxe uskutečnit:

(Vyplňuje studující)


Název pracoviště:

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Přesná adresa pracoviště:

Ulice:              …………………………………………………………………………………

Město:                        …………………………………………………………………………………

PSČ:               ………..………….

Jméno statutárního zástupce                       ………………………………………………….

(člověka, který bude podepisovat smlouvu, ředitel/ka, vedoucí, …)


Jméno koord. praxí na pracovišti:   ………………………………………………….

Jméno učitele praxe na pracovišti: ………………………………………………….

Telefon na pracoviště:                                 ………………………………………………….

Elektronická pošta - e-mail:             ………………………………………………….

Webové stránky pracoviště:                        ………………………………………………….


                               Podpis studující(ho): …………………………………….