Přednáška č. 4 Návykové nemoci (Závislosti) Není dovoleno tento materiál jakkoliv distribuovat či citovat, neobsahuje korektní citace Návykové nemoci n Oblast návykových nemocí zahrnuje: n 1/duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek n 2/patologické hráčství n 3/další návykové problémy jako je náruživé chování ve vztahu k počítačům či náruživé nakupování (většinou se řadí do skupiny „návykové a impulsivní poruchy stejně jako patologické hráčství) (Nešpor) Návykové nemoci n Vymezení tohoto pojmu je užitečné z praktického hlediska: U řady návykových nemocí nacházíme společné rysy a to n Craving (bažení, touhu) n Zhoršené sebeovládání n Pokračování navzdory škodlivým zdravotním a jiným následkům, které jsou postiženému známy n Při léčbě návykových nemocí se používají společné postupy Návykové nemoci-statistika n V ČR se ročně spotřebuje cca 10 litrů 100% alkoholu (lihu) na 1 obyvatele ( to je přes 20 litrů tvrdého alkoholu). n Škodlivým užíváním či závislostí na alkoholu trpí cca 6-10% obyvatelstva na světe. n ČR je 2 ve spotřebě alkoholu v Evropě. n 3,4% celosvětové populace je závislé na nelegálních drogách. n V Evropě má zkušenost s injekčním heroinem 0,2-1% obyvatel. n V ČR kouří 30% dospělé populace, na světe je 1,2 miliardy kuřáků. Užitečné pojmy n Craving-touha, bažení po látce n Flashback-postižený má dojem, jako by byl pod vlivem psychoaktivní látky, i když je „čistý“ (např. u marihuany)‏. Jednotlivé typy závislostí podle MKN-10 n F10 Poruchy vyvolané požíváním alkoholu n F11……………….opioidů n F12……………….kanabinoidů n F13……………….sedativ a hypnotik n F14………………..kokainu n F15………………..jiných stimulancií (i kofein) n F16……………….halucinogenů n F17…………………tabáku n F18…………………organických rozpouštědel n F19…………………jiných psychoaktivních látek a užíváním několika látek Obvyklé dělení zneužívaných psychoaktivních látek n Centrálně tlumivé látky (alkohol, barbituráty, benzodiazepiny-diazepam, oxazepam, lexaurin) n Opiáty-opium a jeho deriváty např. kodein, heorin, morfin, metadon (substituce) n Stimulující látky - amfetaminy, kokain, nikotin, kofein n Halucinogeny - LSD, mezkalin, psylocybin, PCP-tj.fencyklidin n Konopí - marihuana, hašiš Kódování v MKN-10 n F1-potom skupina látek 0-9. typ poruchy, bližší specifikace poruchy n Např. F 10.0-akutní intoxikace alkoholem Základní pojmy n Akutní intoxikace – přechodný stav po aplikaci látky, vedoucí k poruchám na úrovni vědomí, poznávání, vnímání, emotivity nebo chování.(F1x.0) (Nešpor, viz kazuistika box s. 557) n Patologická intoxikace - týká se jen alkoholu, charakteristický je náhlý počátek agrese, časté je násilné chování, které je pro střízlivý subjekt netypické, stav začíná relativně brzy po vypití malého množství alkoholu, které by u většiny lidí intoxikaci nenavodilo. Základní pojmy n Škodlivé užívání ( F 1x.1)-vzorec užívání, které poškozuje zdraví (duševní, somatické). n Lidé, kteří škodlivě užívají návykové látky bez závislosti zpravidla nemají zájem o spolupráci se specializovanými pracovišti pro léčbu návykových nemocí. Navíc je škodlivé užívání v populaci natoli rozšířeno, že jeho léčba přesahuje kapacitu specializovaných zařízení. Je důležité využívat krátkých intervencí. Krátká intervence u škodlivého užívání – 4A n Ask-ptej se klienta zda kouří či zda jižpřestal n Advice-poraď těm co kouří, ať přestanou, těm kdo přestali, blahopřejte. Vysvětelete zdravotní důvody, předejte materiály. n Assist-poskytni návod, jak postupovat, doporuč náhradní terapii nikotinem, pokud lze. n Arrange-poskytni psychologickou oporu, plánuj kontroly v dalších týdnech. Základní pojmy n Syndrom závislosti (F1x.2) n Závislost-syndrom závislosti je skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichž užívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost, než jiné jednání, kterého si cenil kdysi více.Centrální popisnou charakteristikou je touha brát danou látku. Základní pojmy n Diagnóza se stanovuje v tom případě, pokud za poslední rok došlo alespoň ke 3 jevům: n Touha užívat látku n Potíže v kontrole užívání látky n Somatický odvykací stav n Průkaz tolerance-tj. vyžadování tále vyšších dávek n Postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch užívané látky n Pokračování v užívání přes jasný důkaz škodlivých následků n (Příklad viz Nešpor s. 559) Syndrom závislosti n U syndromu závislosti je důležité posilovat motivaci klienta. n Dále rozvíjet „life skills“ tj. dovednosti pro život-sociální dovednosti (asertivita, empatie, komunikace, řešení problémů, rodičovské dovednosti..). n Rozvíjení dovedností sebeovlivnění, zejména zvládnutí cravingu (bažení). Syndrom závislosti n Zvládání cravingu: n Uvědomit si bažení hned na počátku. n Uvědomit si nepříjemné zážitky související s danou látkou. n Uvědomit si výhody abstinence. n Napít se nelkoholického nápoje. n Mluvit o svých pocitech. n Relaxace. n Vydržet (bažení bývá krátké). n Tělesná práce. n S rizikovými myšlenkami diskutovat. n Atd, atd……….. Syndrom závislosti n KBT technika Semafor. n Rodinná terapie (pseudoindividuace u lidí na drogách). n Terapeutická komunita (3-4 měsíce, někde i rok a déle). n Svépomocné skupiny (AA)-Dvanáct kroků. n Farmakologická léčba-antabus-senzitizace. n Naloxon-antidotum opiátů, Naltrexon-antagonista opiátů. n Anticravingové léky-Campral. Harm reduction n Kde není pravděpodobná léčba, jde alespoň o zmírnění následků. n Substituční léčba u opiátů-legálně podávaná návyková látka-metadon n Výhoda metadonu-podává se ústy n Výměnné programy n Hygienický servis n Relevantní informace n Sociální pomoc Základní pojmy n Odvykací stav (F1x.3)-skupina různě závažných a různě kombinovaných symptomů, k nimiž dochází při úplném či relativním vysazení látky poté, co byla látka dlouhodobě užívána. Odvykací stav může být komplikován křečemi či deliriem.Příklad s. 564 Nešpor. Odvykací stav n Po alkoholu - bolest hlavy, pocení, vyšší tlak, epilepsie, zvracení, přechodné halucinace či iluze, neklid nespavost, třes, pocit nemoci. n Po opioidech (např. heroin)-jako u chřipky-slzení, rýma, bolesti svalů, pocení, zimnice,vyšší tlak, nevolnost, rozšířené zornice, silné bažení, křeče. n Po drogách z konopí - úzkost, podrážděnost. THC-tetrahydrokannabinol se kumuluje v tuku a vyplavuje se pozvolna, proto fyzické příznaky nebývají silné. Symptomatikcá léčba n Po kokainu, amfetaminech, pervitinu - únava, sny, chuť k jídlu, nespavost či nadměrná spavost, bažení-vysazení nevyvolává tělesné potíže, někdy deprese. n Halucinogeny - nemívají odvykací stav n Nikotin - úzkost, nespavost, kašel, potíže s pozorností, chuť k jídlu, neklid, bažení. Základní pojmy n Psychotická porucha tzv. toxická psychóza (F1x.5)-porucha, která vznikla během nebo po požití látky a projevuje se zejména sluchovými halucinacemi, záměnou osob, bludy, abnormálními emocemi, vzrušením či stuporem. n Psychotická porucha po návykové látce by měla vymizet částečně do 1 měsíce, úplně do 6 měsíců.Příklad str. 566 Nešpor. Korsakovův syndrom a delirium tremens-amnestické syndromy vyvolané psakt. látkou (F1x.6) n Patří mezi amnestické syndromy sdruženo s poruchou paměti. n Projevuje se chronickým zhoršením krátkodobé paměti, poruchami časového prožívání a řazením událostí, zhoršuje se schopnost učit se novou látku. Mohou být přítomny výrazné konfabulace (s. 566). n Patří sem také delirium tremens! n Začíná obvykle v noci, základními příznaky jsou obluzené vědomí a třes. Nemocný se bojí, ztrácí orientaci. V popředí jsou halucinace a iluze, zrakové a tělové (vidí hmyz, malá zvířate, která po něm lezou…) Delirium tremens n Akutní reverzibilní organický psychosyndrom n Delirium tremens u nemocných závislých na alkoholu n Charakteristicka: n Zastřené vědomí n Narušené poznávací schopnosti (dezorientace časem, místem osobu, zhoršení krátkodobé paměti)‏ n Narušením psychomotoriky n Narušením spánku nebo cyklu spánek-bdění n Delirium e rozvíjí rychle, průběh je proměnlivý, krátké trvání (v týdnech) Některé návykové a impulsivní poruchy n Patologické hráčství (F 63.0) n Porucha spočívá v častých a opakovaných epizodách hráčství, které převládají na úkor sociálních, materiálních, rodinných a pracovních hodnot a závazků. (Př. s. 568) dále příklad Dočkal s. 72 F 10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu n Alkohol se získává kvašením řady surovin (ovoce, brambory, obilí), je lehce dostupný. n Akutní intoxikace alkoholem-mírná vede hovornosti, uvolnění (0,3-0,5 promile v krvi), těžká k agresivitě, zhoršenému úsudku, může vést až k poruše vědomí a smrti (smrt 4 promile v krvi). n Patologická intoxikace alkoholem, tzv alkoholové okénko-vyskytuje se u jedinců s nízkou tolerancí k alkoholu. Projevuje se extrémní vzrušeností, agresivitou, poté následuje spánek a amnézie. Zproštění viny pouze v případě, že k události došlo poprvé. F 10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu n Alkoholismus nebo-li závislost na alkoholu způsobuje problémy v některé z těchto oblastí. n Práce, škola, zdraví, rodina n Sociální fungování n Právní oblast n Zvyšování tolerance n Neschopnost abstinovat (nelze vydržet den bez napití)‏ n Ztráta kontroly (neschopnost skončit po 1 sklence alkoholu)‏ F 10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu n Jelinnnekova typologie (není v MKN 10, ale je často uváděna): n 1/alfa typ-problémoví pijáci n Požíváním alkoholu řeší své problémy nebo si od nich ulevují, neztrácejí kontrolu, psychická závislost, protože tento způsob úzkostné obrany zvětšuje problémy F 10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu n Beta-typ n Příležitostní pijáci ze zvyku a z přizpůsobení, aby učinili zadost zvykům, situačně vázaným (u tlevize, s přáteli, při žehlení…)‏ n Gama-typ n Náruživí pijáci s psychickou i fyzickou závislostí, vzrůstající tolerancí, ztrátou kontroly, odvykacími příznaky, i když se mohou objevit období abstinence n (Zkrácení života u těchto alkoholiků cca 12 let)‏ F 10 Poruchy vyvolané užíváním alkoholu n Delta-typ n Návykoví pijáci s hladinou alkoholu v krvi, sociálně korektní, je obtížné je při trvalé „impregnaci“ alkoholem motivovat k léčbě n Epsilon typ n Kvartální pijáci, ve všedním životě nadměrně korektní, potřebují unikat do sférry sociálně nepřijatelného, a aby mohli se zvýšeným úsilím přijatelně sociálně žít Následky účinků alkoholu n Tělesné následky- může objevit praktický lékař. Obranný jazyk závislých-pivo není alkohol . Dobré je nechat klienta zaznamenat veškerou činnost dne, abychom se dopátrali množství alkoholu. n Vzezření- prosáklý, rudomodrý obličej, cévky, vodanté oči, váčky pod očima, předčasně zestárlý zjev. Zevnějšek zanedbaný či naopak přehnaně korektní. Následky účinku alkoholu n Postižení vnitřních orgánů-žaludek, (gastritida, vředy, nedostatek bílkovin, cukrovka, avitaminóza). Játra, paknreas, srce (postižení myokardu ethylalkoholem), náchylnost ke karcinomu průdušek a tuberkulóze. n Srdeční, žaludeční a vegetativní poruchy bez zřetelné další příčiny často poukazují na alkoholovou závislost v ještě relativně dobře zvládnutelném předběžném stádiu. Následky účinku alkoholu n Neurologické poruchy-atrofie mozečku (centrum rovnováhy), polynefropatie, poruchy vidění (postižený zrakový nerv, difůzní postižení mozkové tkáně, n Dětské lékařství-embryo-fetální alkoholový syndroms malformacemi a mentální retardací n Alkoholové psychozy-již jsme si uváděli. Delirium tremens n Akutní reverzibilní organický psychosyndrom n Delirium tremens u nemocných závislých na alkoholu n Charakteristicka: n Zastrřené vědomí n Narušené poznávací schopnosti (dezorientace časem, místem osobu, zhoršení krátkodobé paměti)‏ n Narušením psychomotoriky n Narušením spánku nebo syklu spánek-bdění n Delirium e rozvíjí rychle, průběh je porměnlivý, krátké trvání (týdenú F 11 Poruchy vyvolané užíváním opioidů n Morfin, kodein, heroin, opium n Společným účinkem je tlumení bolesti, oslabení napětí, pohoda, klidná euforie, zpomalení myšlení, uvolnění svalů, zpomalení dýchání….Opioidy snižují citlivost k vnímání tělesných podnětů a schopnost na ně reagovat, mají schopnost měnit náladu a mírnit úzkosti. n Heroin-užívá se iv., vyvolává euforii, je nutno aplikovoat několikrát denně, jinak vzniká abstinenční syndrom. Je silně návykový! A proto velmi nebezpečný. Abstineční příznaky jsou velmi nepříjemné-bolest, křeč, úzkost, zvracení… n Intoxikace heroinem- výrazná euforie, hypotenze, ohrožení života. F 12 Poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů n Nejčastěji marihuana, dále hašiš. Původ v rostlině cannabis. n Mírně rozjařená nálada, změny vnímání času a prostoru, může ale vyvolat značnou úzkost! Pro psychotropní účinky se využívala při náboženských obřadech v Číně, Africe, Středním Východě. n Marihuana-tráva-kouření n Hašiš-pryskyřice-kouření nebo ústy. n Narušuje motorickou koordinaci, provádění složitých úkolů. n F13-poruchy vyvolané sedativy či hypnotiky n Jedná se zejména o diazepiny F 14 Poruchy vyvolané užíváním kokainu n Z rostliny koky. V Jižní a Střední Americe se užívá po tisíciletí-proti únavě, žvýkání listů koky k udržení aktivity a dobré nálady.Je to stimulancium. n Kokain je vysoce návykový. Má euforizující účinky, ale poté následuje podrážděnost, až deprese. To lze zahnat opět pouze drogou. n Předávkování-vyvolá přecitlivělost, pocení, neschopnost se soustředit, křeče a zástavu dechu, srdeční činnosti. Dlouhodobé zneužívání může způsobit „stíhu“. n Crack-vysoce návykový, úpravou kokainu. F15 Poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií n Stimulancia jsou vysoce návyková. n Jakmile stimulující účinek pomine, nastává období kompenzačního útlumu. n Amfetamin-původně lék proti narkolepsii, jako prostředek při léčbě obezity a na únavu. Psychická závislost se rozvíjí velmi rychle. Mezi nejrozšířenější patří pervitin-perník, dal se u nás lehce vyrobit z efedrinu. n MDMA-extáze-tablety. Pocit tepla, radosti, porozumění. Taneční droga. F 16 Poruchy vyvolané halucinogeny n Hlavní funkcí je změna vnímání. Jde o psektrum látek ovlivňujících vnímání reality-tvarů, barev, zvuků (smyslové halucinace). Halucinogeny se užívají při některých náboženských obřadech. n Meskalin-v kaktusech, žvýkání plátků. n Psilocybin-v lysohlávce. Muskarin-v muchomůrce. n LSD (Lucy on the Sky with Diamonds)-získává se z námele. Experimentovalo se s ní v psychiatrii. n Stala se oblíbenou drogou hnutí hippies a v uměleckých kruzích. n Změněný stav vědomí-únik ze společnosti, únik před existenciálním tlakem moderního světa. n LSD se užívá formou talet či tripů. n Halucinogeny nevyvolávají fyzickou závislost, vzniká ale psychická závislost-touha po úniku z reality. n Rizikem je možnost nastartování latentního psychického onemocnění, nekontrolované reakce, způsobení škody (i vraždy a sebevraždy). F 16 Poruchy vyvolané halucinogeny n Změněný stav vědomí-únik ze společnosti, únik před existenciálním tlakem moderního světa. n LSD se užívá formou talet či tripů. n Halucinogeny nevyvolávají fyzickou závislost, vzniká ale psychická závislost-touha po úniku z reality. n Rizikem je možnost nastartování latentního psychického onemocnění, nekontrolované reakce, způsobení škody (i vraždy a sebevraždy). F 17, F18, F19 n F 17-poruchy vyvolané užíváním tabáku n F 18 Poruchy vyvolané užíváním rozpouštědel n F 19 Poruchy vyvolané požíváním několika látek a požíváním jiných látek Závislost na lécích n K dispozici je celá řada léků, nabízejících úlevu od bolesti, úzkosti, únavy… n Částé nesprávné užívání léků může vést ke vzniku závislosti. n Mezi často zneužívané léky patří: n Sedativa a hypnotika (uklidňující léky a léky proti nespavosti)-Rohypnol, Noxiron…. n Anxiolytika (proti úzkosti)-Meprobamat, Diazepam n Analgetika (proti bolesti)-Alnagon, opiáty… n Stimulační léky-Fermetrazin……. n Závislost na lécích je skrytější než na drogách či alkoholu. Opakování základních diagnóz n Akutní intoxikace n Škodlivé užívání n Syndrom závislosti n Odvykací stav n Psychotická porucha