Metody práce s dětmi a dospělými s PAS Martina Semerádová • PAS – označení poruchy autistického spektra pod MKN – 10 najdete pod pervazivními vývojovými poruchami • 1 dítě s autismem na 68 dětí bez autismu • Vrozené postižení mozkových funkcí – člověk nedokáže přiměřeně komunikovat, navazovat sociální vztahy a rozvíjet fantazii a kreativitu • Snížená až minimální schopnost spontánně sdílet s ostatními radost, zájmy, či mít potěšení ze společné činnosti • Chybí sdílená pozornost • Nedostatečná schopnost sociální a emocionální empatie Autistická triáda • Kvalitativním narušení sociální interakce • Kvalitativním narušení komunikace • omezených opakujících se stereotypních způsobech chování, zájmech a aktivitách • Většina o sociální kontakt stojí, nevědí vždy jakým způsobem ho vhodně navázat • Nečitelnost v chování, snížená schopnost se přizpůsobit zažitým normám • Může být provázeno úzkostí, pocitem chaosu a nepřiměřenými reakcemi Komunikace • Vývoj řeči je buď opožděný nebo se řeč nevyvine vůbec • Problémy ve vyjadřování i v porozumění řeči • Kompenzace – mimika, gesta či jiné prostředky • Objevují se stereotypní vzorce řeči, či vlastní žargon • Může chybět funkční komunikace odpovídající vývojové úrovni Způsoby chování, zájmy a aktivity • Upřednostnění aktivit pro nižší vývojový stupeň • Výrazné zaujetí pro jednu nebo více činností s abnormální intenzitou • Problémy se zvládáním změn Nespecifické rysy chování • Snížená schopnost imitace pohybů • Nachýlená chůze po špičkách • Tleskání, luskání prsty • Fascinace pohybem – roztáčení hraček, zavírání dveří atd. • Hypersenzitivita na zvuky, světlo a doteky • Nepřiměřené emocionální reakce • Potíže s vytvořením myšlenkové osnovy • Problémy se spánkem a jídlem DĚLENÍ AUTISMU – dle MKN 10 • F 84.0 dětský autismus • F84.1 atypický autismus • F 84.2 rettův syndrom • F 84.3 jiná dezintegrační porucha v dětství • F 84.4 hyperaktivní porucha spojená s mentální retardací a stereotypními pohyby • F 84.5 aspergrův syndrom • F84.8 jiné pervazivní vývojové poruchy Pervazivní vývojová porucha • Slovo "pervazivní" znamená "všepronikající, všeprostupující", pervazivní porucha je porucha "zasahující všechny oblasti psychiky či sociální situace"[a vyjadřuje fakt, že vývoj dítěte je narušen do hloubky v mnoha směrech. • Pojem autismus je odvozen od řeckého slova autos – sám. Dětský autismus • Kvalitativní narušení sociální interakce – Nepřiměřené hodnocení společenských situací – Nedostatečná odpověď na emoce jiných lidí – Nedostatečné použivání sociálních signálů – Chybí sociálně – emoční vzájemnost – Slabá integrita sociálního, komunikačního a emočního chování Dětský autismus • Kvalitativní narušení komunikace – Nedostatečné sociální užívání řeči bez ohledu na úroveň jazykových schopností – Narušená fantazijní a sociálně napodobivá hra – Nedostatečná synchronizace a reciprocita v konverzačním rohovoru – Snížená přizpůsobivost v jazykovém vyjadřování – Relativní nedostatek tvořivosti – Narušená kadence komunikace a správného užívání důrazu v řeči – Nedostatečná gestikulace užívaná ke zvýraznění komunikace Dětský autismus • Omezené, opakující se stereotypní způsoby chování, zájmy a aktivity – Rigidita a rutinní chování v široké škále aspektů každodenního života – Specifická příchylnost k předmětům, které jsou pro daný věk netypické – Lpění na rutině, vykonávání speciálních rituálů – Stereotypní zájmy – Pohybové stereotypie – Zájem o nefunkční prvky předmětů – Odpor ke změnám v běžném průběhu činností nebo v detailech osobního prostředí (přesunutí nábytku, dekorací v domě atd.) Dětský autismus • Nespecifické rysy – Strach – Poruchy spánku a příjmu potravy – Záchvaty vzteku, agrese, sebezraňování (zvláště pokud je přítomna těžká mentální retardace) – Potíže s vytvořením myšlenkové osnovy (koncepce) přesto, že schopnostmi na úkoly stačí Dětský autismus • Jedná se o vrozenou poruchu některých mozkových funkcí. Porucha vzniká na neurobiologickém podkladě. Důsledkem poruchy je, že dítě dobře nerozumí tomu, co vidí, slyší a prožívá. Nejedná se o jedno místo v mozku zodpovědné za vznik autismu, ale spíše o poruchu komunikačních a integračních funkcí v mozku. • Významnou roli zde hrají genetické faktory – na vzniku autismu se s největší pravděpodobností podílí různý počet genů v různé míře. Riziko je pro rodinu s dítětem s autismem tedy vyšší než u běžné populace. Určitý význam v etiologii autismu mohou mít také rizikové faktory v těhotenství(expozice thalidomidu, rubeola a některé virové infekce) a pre- i perinatální komplikace. Atypický autismus Dítě splňuje jen částečně diagnostická kritéria daná pro dětský autismus. Nicméně u dítěte najdeme řadu specifických sociálních, emocionálních a behaviorálních symptomů, které se s potížemi, jež mají lidé s autismem, shodují. Lze říci, že atypický autismus je zastřešujícím termínem pro část osob, na které by se hodil vágní diagnostický výrok autistické rysy či sklony. Atypický autismus • Pouze část dětí s atypickým autismem má některé oblasti vývoje narušeny méně než děti s klasickým autismem. Může se jednat o lepší sociální či komunikační dovednosti nebo chybí stereotypní zájmy. • Z hlediska náročnosti péče a potřeby intervence se atypický autismus neliší od dětského autismu. Atypický autismus • Není naplněna diagnostická triáda. Jedna z oblastí není primárně a výrazné narušena. • Autistické chování se přidružuje k těžké nebo hluboké mentální retardaci. Můžeme pozorovat některé symptomy jednoznačně typické pro autismus, mentální věk je nízký (do 15 měsíců). Rettův syndrom • geneticky podmíněný syndrom doprovázený těžkým neurologickým postižením, které má pervazivní dopad na somatické, motorické i psychické funkce • Stěžejní symptomy – ztráta kognitivních schopností, ataxie (porucha koordinace pohybů) a ztráta účelných schopností rukou. Výskyt pouze u dívek (chlapci s touto mutací genu nepřežívají). • V ČR se narodí okolo deseti dívek ročně. Rettův syndrom • U mnohých dívek lze vysledovat projevy autistického chování. Nezájem o sociální kontakt a neschopnost komunikovat se mohou po uplynutí období regresu zlepšit, někdy ale přetrvávají celoživotně. Odhaduje se, že kritéria PAS splňuje 40 – 60% dívek, u 20% dívek autistické kritéria ustoupí a přestanou naplňovat kritéria autismu. Rettův syndrom • 9- 18 měsíc života – motorický vývoj se zpomaluje, dítě se zpomaluje, nesedí, nechodí, opožďuje se řečový vývoj. Mohou se objevit první stereotypní pohyby rukou, vystrkování jazyka. • 1 – 4 roky – zvuky, slabiky a slova postupně mizí, zhoršuje se neverbální komunikace. Kontrolovaná a vůlí řízená činnost rukou se postupně mění v nefunkční stereotypní pohyby. Psychomotorický vývoj klesá, zhoršuje se schopnost chůze, dítě se pohybuje strnule, odmítá chodit • Výskyt epilepsie je vysoký okolo 80% Jiná dezintegrační porucha v dětství • mezi třetím a čtvrtým rokem dochází k výraznému regresu a nástupu těžké mentální retardace, ačkoliv předtím vývoj probíhal zcela uspokojivě – „dementia infantilis“, „Hellerův syndrom“. Po období normálního vývoje, který trvá u dezintegrační poruchy minimálně dva roky, nastává z neznámé příčiny regres v doposud nabytých schopnostech Jiná dezintegrační porucha v dětství • Jednoznačně normální vývoj do 2 let věku. Neverbální i verbální komunikace, sociální vztahy, hra a adaptivní chování odpovídají věkové normě. • Po 2 letech ztráta: • Expresivního nebo receptivního jazyka • Sociální dovednosti • Ztráta kontroly močení a stolice • Hra • Motorické dovednosti • Omezené opakující se vzorce chování, zájmů aktivit, stereotypní chování. Jiná dezintegrační porucha v dětství • - příčina není z náma • Porucha je velmi vzácná, výskyt je odhadován 6/100 000 • Děti s dezintegrační poruchou jsou z hlediska celkové adaptability spíže nízko funkční, mívají těžší typ mentální retardace, bývají více sociálně odtažité. Také epilepsie se vyskytuje u dětí s poruchou mnohem častěji. • Na rozdíl od dětského autismu, ztráta dovedností je mnohem markantnější. • Způsob terapie a vzdělávání je stejný jako u dětí s autismem. Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby • Těžká motorická hyperaktivita – Trvalý motorický neklid projevující se běháním, skákáním a jinými pohyby celého těla. – Zřejmá obtíž zůstat sedět. Dítě zůstane obvykle sedět několik vteřin s výjimkou toho, když se zabývá stereotypní aktivitou. – Velmi rychlé změny aktivity, takže aktivity trvají obvykle méně než minutu (občasná delší doba, kterou dítě tráví velmi oblíbenou činností, tuto diagnózu nevylučuje). Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby • Opakující se stereotypní vzorce chování a činností – Neměnné a často opakované motorické manýry, ty se mohou týkat buď komplexních pohybů celého těla nebo částečných pohybů, jako je oklepávání rukou. – Přehnané a nefunkční opakování činností, které mají stálou formu: může to být hra s jedním předmětem. – Opakované sebepoškozování. – Chybí různorodá, spontánní, symbolická hra odpovídající vývojové úrovni. Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby • IQ je nižší než 50 • Není sociální narušení autistického typu – Používání očního kontaktu, mimika a postoj slouží k usměrňování sociální interakce a jsou přiměřené vývoji. – Vztahy s vrstevníky, které zahrnují sdílení zájmů, aktivit a které jsou přiměřené vývoji. – Alespoň občasné přibližování se k jiným lidem pro útěchu a náklonnost. – Schopnost sdílet občas radost s jinými lidmi. Aspergerův syndrom • „sociální dyslexie“; jedná se o velmi různorodý syndrom, má svá specifika i problémy, které mohou být stejně závažné, i když kvalitativně odlišné od ostatních PAS. Intelekt u lidí s Aspergerovým syndromem je v pásmu normy, má vliv na úroveň dosaženého vzdělání a na úroveň sebeobslužných dovedností, ale není již zaručeným prediktorem plně samostatného života v dospělosti. • „Abyste se stali vynikajícím vědcem nebo skvělým umělcem, musíte mít alespoň nějaké znaky Aspergrova syndromu, které vám umožní odpoutat se od tohoto světa.“ Hans Asperger Aspergerův syndrom • Poměr chlapců k dívkám je 8 : 1 • 50% dětí má opožděný vývoj řeči, okolo 5.roku života je však obecná jazyková úroveň v normě • Děti s AS se obtížně zapojují do kolektivu vrstevníků, proto také mateřská škola bývá obvykle prvním místem, kde se zjistí, že dítě má problémy. • Obtížně chápou pravidla společenského chování, která jsou ostatním lidem automaticky srozumitelná. • Někteří lidé se vůbec nedokážou orientovat podle neverbálních signálů, jako jsou výrazy tváře či kontext dané situace. Aspergerův syndrom • Nízko funkční AS – Problémové chování, obtížná výchovná usměrnitelnost, negativismus, vyžadování rituálů od ostatních, nutnost dodržování rituálů se zřetelnou úzkostí. – Výrazné a obtížné, odklonitelné, repetitivní chování, včetně pohybových stereotypií, nepřiměřená emoční reaktivita – destruktivní chování, nízká frustrační tolerance. Aspergerův syndrom • Sociální a komunikační chování – nutkavé navazování kontaktu bez ohledu na druhé osoby, agresivita, zarputilá ignorace či odmítavá spolupráce, sociální izolovanost, provokativní chování, neustálá snaha testovat hranice, odmítání kontaktu s druhými lidmi, emoční chlad a odstup. • Podprůměrné intelektové schopnosti, hyperaktivita, poruchy pozornosti, těžká dyspraxie. Aspergerův syndrom • Vysoce funkční AS – Sociální naivita, nikoli „slepota“, pasivita, schopnost spolupráce, přiměřená nebo pouze mírně odlišná emoční reaktivita. – Chybí výrazně problémové chování, průměrné a nadprůměrné intelektové schopnosti, vyhraněné zájmy jsou přerušitelné, ochota věnovat se i jiným činnostem, zachovaná sociálně – emoční vzájemnost. Aspergerův syndrom • Dospělí život – Někteří lidé, žijí samostatný život, jen okolí je vnímá za poněkud nepraktické, podivínské. – Najdou si zaměstnání, ožení se, mají děti. – Řada z nich se dostává do problémových situací kvůli naivitě, nepraktičnosti, neschopnosti vžít se do druhých. – Mnoho lidí s AS selhává zcela, na trhu práce nemají šanci obstát, samostatného bydlení nejsou schopni. Jediná možnost je podporované zaměstnávání a chráněné bydlení. Jiné pervazivní vývojové poruchy 1 skupina • Diagnóza bývá u dětí, které mají: – těžkou formu poruchu aktivity a pozornosti, – mentální retardaci a malou četnost projevů typických pro autismus, – jedná se o hraniční symptomatiku, konec autistického spektra. Jiné pervazivní vývojové poruchy 2 skupina - Děti s výrazně narušenou oblastí představivosti. Typická je malá schopnost rozeznávat mezi fantazií a realitou. - Způsob sociálního chování a komunikace vykazuje minimum znaků typických pro autismus. Komorbidita • Mentální retardace (70-80% dětí s PAS) – děti s autismem mají větší potíže chápat projevy emocí jako je přátelské uchopení kolem ramen, soucit, pohlazení; výsledky kognitivních testů lidí s autismem jsou rozdílné od vzorků osob mentálně retardovaných. • Downův syndrom (7-10% dětí s PAS). • Epilepsie (neurologické poruchy obecně) – 50% dětí s PAS. • Vady řeči • Vady sluchu • ADHD (porucha chování s hyperaktivitou), ADD (porucha chování bez hyperaktivity) • Je známo přibližně 70 diagnóz, které se mohou vyskytovat společně s poruchami autistického spektra Metody práce s dětmi a s dospělými s PAS – Son rise program – ABA terapie – Strukturovaný program – Kognitivní behaviorální terapie – Video trénink interakcí – Práce s motivací