VOŠ Jabok – lyžařský kurz

                                        Zdravotní dotazník

Nejprve si prosím povinně do svého mobilu uložte číslo na Pavla Kaplana: 777 268 629. V případě
jakékoliv zdravotní události jej kontaktujte. Nezapomeňte číslo záchranné služby: 155 či horské
služby: 1210.

Jméno:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Příjmení:……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Datum narození:…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pojišťovna:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kontaktní osoba pro případ zranění (jméno + telefon):……………………………………………………………………….


Sportuji (zakroužkujte odpovídající):

·         Vůbec

·         1-2 hodiny týdně

·         3-5 hodin týdně

·         Více


Zdravotní stav:

Zrakové omezení

                                                                Ano

                                                                   Ne

Sluchové omezení

                                                                Ano

                                                                   Ne

Srdeční onemocnění

                                                                Ano

                                                                   Ne

Vysoký krevní tlak

                                                                Ano

                                                                   Ne

Cukrovka

                                                                Ano

                                                                   Ne

Dechové potíže (bolesti na hrudi, obtížné dýchání při námaze)

                                                                Ano

                                                                   Ne

Astma

                                                                Ano

                                                                   Ne

Infekční onemocnění v posledních 3 týdnech

                                                                Ano

                                                                   Ne

Psychické potíže (strach z uzavřených prostor, tmy, vody, výšky)

                                                                Ano

                                                                   Ne

Péče psychiatra či psychologa

                                                                Ano

                                                                   Ne

Těhotenství

                                                                Ano

                                                                   Ne

Alergie (léky, desinfekce, náplast)

                                                                Ano

                                                                   Ne

Epilepsie (ev. jiné neurologické onemocnění)

                                                                Ano

                                                                   Ne



Pokud jste u některých položek v předchozí tabulce odpověděli ano, prosím upřesněte:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


Operace a úrazy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………


Dietní omezení (vegetarián, vegan, bezlepková dieta):…………………………………………………………………………


Léky, které pravidelně užíváte:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….


Jiná sdělení zdravotníkovi:




Potvrzuji, že výše uvedené skutečnosti jsou pravdivé, a že nezatajuji důležité informace.


V
………………………………
          ……………………………………………..

                                                                                   Podpis účastníka