– 1 – Záznam o změnách v životě uživatele sociální služby Před vyplňováním prosím čtěte návod k použití tohoto záznamu. Při vyplňování berte v úvahu situaci uživatele sociální služby v období posledních šesti měsíců. Název organizace: Uživatel v rámci transformace sociální služby: Druh sociální služby poskytované uživateli: bude přecházet z ústavní do komunitní služby (změna plánována) ANO NE Jméno a příjmení uživatele: přešel z ústavní do komunitní služby (změna uskutečněna) ANO NE Pořadí dotazování: Datum vyplnění: Pro každou z následujících oblastí 1–11 prosím popište situaci uživatele a následně vyberte jedno tvrzení, které nejlépe tuto situaci vystihuje. Dotazník se ptá na období posledních šesti měsíců. Tvrzení jsou formulována v první osobě, a to proto, abyste se lépe vcítil/a do situace konkrétního uživatele. Zaznamenejte popis situace (doložte konkrétními příklady) a zakroužkujte zvolené tvrzení. 1. Kde bydlím Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu 2. Jak vypadá moje bydlení Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu – 2 – 3. Moje léčba Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu 4. Moje životospráva Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu 5. Jak trávím svůj volný čas Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu 6. Kdy, kde a s kým budu o samotě Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu 7. Kdo a kdy vstupuje do mého obydlí Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu – 3 – 8. Pomoc při péči o sebe Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu 9. Používání mých peněz v každodenním životě Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu 10. Moje plány do budoucna a jejich naplňování Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu 11. Moje právní vztahy Popis situace: 1 Nerozhoduji, rozhodují to jiní 2 Vybírám z nabídky, kterou mi umožňuje služba 3 Domlouvám se s pracovníky služby, kteří se mne ptají na to, co chci a potřebuji 4 Rozhoduji se sám a pracovníci mi pomáhají toho dosáhnout 5 Rozhoduji se sám a zajišťuji si to sám nebo s pomocí někoho mimo sociální službu Ke každé z následujících oblastí 12–14 prosím vyberte jedno nebo i více tvrzení, která nejlépe vystihují situaci uživatele v posledních šesti měsících. 12. S jakými lidmi, mimo pracovníky zařízení, udržuji vztahy Popis situace: 1 rodina 2 spolupracovníci a spolubydlící z řad jiných uživatelů 3 přátelé a známí mimo zařízení, kde bydlím 4 placení pracovníci (v různých veřejných službách) 5 jiní – vypište: – 4 – 13. Kde trávím svůj volný čas Popis situace: 1 v zařízení nebo v jeho areálu 2 mimo zařízení nebo mimo jeho areál aktivitami nabízenými službou, společně s dalšími uživateli 3 mimo zařízení nebo mimo jeho areál aktivitami nabízenými službou, sám nebo s tím, koho si vyberu 4 mimo zařízení aktivitami, které nenabízí služba 14. Pracuji Popis situace: 1 pro zařízení, které mi poskytuje bydlení – za práci neberu peníze 2 pro zařízení, které mi poskytuje bydlení – za práci beru peníze 3 pro někoho jiného než zařízení, které mi poskytuje bydlení – za práci neberu peníze 4 pro někoho jiného než zařízení, které mi poskytuje bydlení – za práci beru peníze 5 dostávám podporu od konkrétní služby, abych práci našel/našla 6 nepracuji 15. Co se za posledních 6 měsíců v mém životě nejvíce změnilo? Jméno pracovníků, kteří dotazník vyplňovali: pověřený pracovník organizace: klíčový pracovník uživatele: v případě potřeby další osoby: