Případová studie
K případové studii jsem si vybrala klientku IC Zahrada a současně žákyni Speciální školy Zahrádka, kterou osobně dobře znám, a proto bylo pro mě snadnější a srozumitelnější kazuistiku vypracovat.
Amálka
dívka, ročník 91
Diagnóza: Syndrom DMO - kombinovaná diparetická a hemiparetická forma1.dx.s mentální retardací, epilepsie
Sociální anamnéza - podle maminky:
Oba rodiče jsou zdrávi, maminka trpí jakousi alergií. V rodině matky se vyskytovala vícečetná těhotenství. Těhotenství bylo první, v 5. měsíci prý matce začalo tvrdnout břicho a při vyšetření bylo zjištěno, že se jedná o trojčata. V 29. týdnu došlo k odtoku plodové vody a následnému porodu císařským řezem. Amálka se narodila jako poslední, vážila 1200g a měřila 36cm, byla kříšena. Měla silné krvácení do mozku, začal se rozvíjet hydrocephalus. Bylo třeba odsávat sraženinu, a tak byl proveden „ šant“. Ve čtyřech měsících byla Amálka převezena do Motola. Zde byl proveden rozbor mozkomíšního moku a zjištěny jakési viry (byktérie), které způsobují předčasný porod. Holčička nebyla kojena a po celou dobu (10 měsíců) byla v nemocnici sama, neboť maminka pečovala o její dvě stejně staré sestry. Rodiče chodili Amálku navštěvovat. První epileptický záchvat byl způsoben přetlakem v „ šantu“. Nikdy neměla klasický epileptický záchvat, vždy ho vyvolala např. nastupující nemoc. Před dvěma lety začala v noci zvracet a s podezřením, že se jedná o epileptický záchvat, jí byly nasazeny antiepileptika. V současné době je bez záchvatů.
Po propuštění domů začali rodiče s Amálkou lehce rehabilitovat. Lékaři zkonstatovali, že má asi roční skluz. Dokonce byl rodičům doporučen ústav. Paní doktorka - neurolog - nabídla mamince možnost lázní, a tak začala tehdy s Amálkou jezdit do Rakovníka, kde měla 5x denně rehabilitaci a začala dělat velké pokroky. Pak Amálka začala jezdit do Kostelce a do Železnice. Když začaly její sestry navštěvovat 1. třídu, nemohla už ji maminka do lázní doprovázet, a tak začala jezdit sama. Pobyt v lázních absolvovala celkem dobře. Nemá velké problémy s adaptací. I nadále chodí na rehabilitaci a maminka s ní doma cvičí.
Amálčini rodiče jsou rozvedeni, tatínek bydlí v Brandýse, ale každý víkend tráví rodina společně (většinou mimo Prahu). Zdá se, že otec lépe vychází s Amálčinými sestrami, které jsou zdravé. Rodina také často navštěvuje babičku s dědou, kteří bydlí na vesnici. Maminka s dcerami bydlí v 2+1, otec s nimi bydlí pouze přechodně.
Amálka je milá a veselá holčička, rozumí dobře, trošku povídá. Pohybuje se po čtyřech, jí i pije sama, vidličkou a lžící. Je třeba hlídat její čůrání, neřekne si sama, ale pleny nenosí - pouze někdy na noc, chodí na záchod. Má trochu problémy s usínáním. Adaptuje se velmi dobře.
Individuální výchovně vzdělávací plán (dále jen IVP)
Amálka je v tomto roce vzdělávána podle programu odpovídajícímu 6. ročníku povinné školní docházky. Na vypracování IVP se podílí tým sestávající z ředitelky školy, třídního učitele, pedagogů IC Zahrada, fyzioterapeuta, ergoterapeuta a muzikoterapeuta, kteří spolupracují s odborníky z oblasti medicíny a logopedie. Tečku za IVP dělají rodiče Amálky, kteří ho stvrzují svým podpisem. IVP je zaměřen zejména na tyto oblasti:
Smyslová výchova
· Zrak
V tomto roce se zraková stimulace zaměřuje na práci s light boxem, na který se Amálce předkládají různě tvarované a rozdílně veliké obrázky, u kterých obtahuje výrazné čáry a reliéfy prstem a tím trénuje sledování linie zrakem i dotykem. Amálka i nadále pokračuje s nácvikem cíleného očního kontaktu a zkouší rozeznávat předměty na zemi či v prostoru, čímž se u ní rozvíjí zraková orientace. Práce ve třídě je cílená hlavně na zaměřování pohledu na běžné denní činnosti, poznávání barev a obrázků, ale také na správné prohlížení předložených podnětů (aby prohlížená knížka nebyla vzhůru nohama). U všech zrakových cvičení Amálku neustále podněcujeme k soustředěnosti a ke střídání očí, které si sama zakrývá rukou.
· Sluch
Všechna sluchová cvičení jsou zaměřena na rozlišování zvuků, jejich zdroje, směru a intenzity, k čemuž využíváme opakování slov, krátkých vět a slovních hříček potichu (šeptem) i nahlas a zkoušíme plynulé zesilování či zeslabování zvuku. Ve třídě sluch procvičujeme při každodenním zpívání a hraní na akustické nástroje, ale také při hrách, jako například hra „ odkud slyšíš tento zvuk?“.
· Hmat
Amálka cvičí poznávání předmětů pouze hmatem bez kontroly ostatních smyslů. Dále při hmatové stimulaci využíváme bazální stimulaci, masáže s protahováním svalů a šlach, prohřívání a hlazení dlaní nebo synergických reflexních cvičení, které slouží k uvolňování horních končetin.
· Čich a chuť
Abychom posilovali tyto smysly, předkládáme Amálce pestrou škálu vůní a k masážím využíváme aromaterapeutické přípravky. Při společném vaření provádíme čichová cvičení s potravinami, zkoušíme, co Amálce chutná a co ne, rozpoznáváme hořké, slané, sladké a kyselé, nebo zkoušíme různé chuťové hry a cvičení.
Rozumová výchova
Rozumová výchova je rozdělena do větších rozumových celků většinou podle témat daných pokojem (tj. roční období, oblečení, komunikace, zvířata, rostliny či emoce). V rámci každodenního ranního uvítání si Amálka opakuje rozpoznávání fotografií spolužáků a učitelů, snaží se rozpomenout, kdo chybí, jaké je počasí a také poznává konkrétní časové údaje, jako jsou roční období, dny v týdnu nebo denní rytmy. Touto nenásilnou zábavnou aktivitou si také nacvičuje poznávání a pojmenovávání činností, které budou následovat nebo podle tabulek a fotografií vybírá, co by chtěla dělat. Další formou rozumové výchovy jsou hry, na kterých Amálka hledá souvislosti a rozdílnosti - co kam patří, co se s tím dělá, rozdíly dvou věcí (malý x velký, prázdný x plný, všechno x nic), přiřazování dle významů a chápání souvislostí (př. co se stane, když....). Každý den při oblékání, stolování nebo hygieně Amálku podněcujeme k poznávání svého oblečení, sešitu, ručníku nebo potravin podle obalu. Rozumové hry, které s Amálkou samostatně i v kolektivu celého pokoje hrajeme, slouží převážně k rozvíjení paměti a slovní zásoby (dokončování vět, části písní a říkadel).
Komunikace
Amálka se snaží poznávat některé potraviny a říct si, na co má chuť (mléko, sušenka). Dále ji každý den připomínáme, kdy má poděkovat a kdy poprosit, trénujeme oslovování a všímání si okolí, při příchodu nebo odchodu ze školy či z místnosti podněcujeme k pozdravu a rozloučení. Při kterékoli denní aktivitě se Amálka učí požádat o hračku, předmět nebo činnost a je podporována v používání jednoduchých vět a kladení otázek, aby se snažila říct, co chce, proč je veselá, kam půjde po škole nebo co ji bolí. V rámci logopedických cvičení a orofaciální stimulace zkoušíme zvyšovat pohyblivost Amálčina jazyka, uvolňovat tváře a vytvářet retozubný uzávěr.
Socializace
Amálku podněcujeme ke hře s jinými dětmi, aby si uvědomovala i ostatní a naučila se spolupracovat při společných aktivitách a podporujeme její samostatné rozhodování a výběr činností ze dvou možností.
Sebeobsluha
Formou her, říkadel a písniček s Amálkou nacvičujeme oblékání, svlékání, rozepínání knoflíků, rozvazování mašle, manipulaci se suchým zipem, nazouvání a zouvání obuvi či ovládání pákové baterie i normálního kohoutku, aby při běžných denních činnostech tyto úkony sama zvládala.
· Stolování
Při stolování se Amálku snažíme motivovat a popohánět k jídlu a k pití, ale také nacvičujeme napichování vidličkou a krájení speciálním nožem. Během jídla Amálka využívá různé pomůcky jako například ohrádka na talíř nebo misku, protiskluzovou podložku, speciální lžíci s větším úchopem a madlo pro pravou horní končetinu.
· Hygiena
Každý den Amálku při příchodu do koupelny nabádáme k poznání a sundání svého ručníku, kelímku a kartáčku na zuby, vybízíme ke spolupráci s částečnou asistencí a samostatnému mytí obličeje a rukou.
Motorika
a) jemná
U pravé ruky s Amálkou nacvičujemepluridigitální a palmární úchop a uvolnění se zapojením palce a přesnost v cíleném pohybu hmatové vnímání. Dále se snažíme o spolupráci obou horních končetin a trénujeme manipulační dovednosti rukou. K rozvolnění rukou a celých paží využíváme synergickou reflexní terapii a parafínové pytlíčky nebo pracujeme s motivačními didaktickými spínači.
· Grafomotorika:
Amálka se snaží nacvičit správný tužkový úchop pomocí speciálního držáku ze strany. Ve výtvarné výchově pracuje s prstovými barvami, temperami a speciálními štětci nebo zkouší malovat do písku či krupice.
b) hrubá
V rámci hrubé motoriky trénujeme vylézání do schodů, slézání ze schodů a překonávání překážek v tělocvičně, při čemž klademe důraz na to, aby Amálka střídala levou a pravou horní a dolní končetinu. Dále nacvičujeme samostatnou jízdu na vozíku po rovině a stabilizaci na gumovém míči. Pro uvolnění a relaxaci s Amálkou chodíme do bazénu nebo do vířivky a na prohřátí a uvolnění využíváme i vodní lůžko. Amálka velice miluje všechna zvířátka, a proto má ze všech aktivit nejraději canisterapii a hipoterapii.
Společné aktivity
Společné aktivity probíhají pravidelně podle rozvrhu a účastní se jich celý pokoj. Hned po ránu každý den začíná „kroužkem“, kde si všichni připomenou, co je za den, jaké je počasí, kdo je ve škole a co budou celý den dělat. Amálka má velice ráda celoícéčkové zpívání, které se koná každý pátek i muzikoterapii, protože se u toho vyřádí, zkouší ťukat tóny na klavír nebo se seznámí s novými hudebními nástroji. Jiné dny je zase společné vaření nebo malování, do kterých se ráda zapojuje a s pomocí pomáhá. Úterní dopoledne pravidelně patří koupání, masážím a relaxaci na vodním lůžku. Amálka se také většinou zúčastňuje všech škol v přírodě a jedno či více denních výletů.
Amálčino celkové hodnocení:
Vzhledem k obsáhlosti IVP jsme si stanovili následující priority pro nadcházející pololetí tohoto školního roku:
· respektovat aktuální zdravotní stav Amálky (emocionální labilita, občasné zvracení po jídle - často v souvislosti s užíváním léků).
· dbát na dostatečný přísun tekutin během dne, pozor na nerovnoměrný přísun potravy (jíst raději po troškách, případně si přidat).
· dát Amálce možnost uvolnit se a snažit se navodit atmosféru pohody a klidu (nepřetěžovat ji nadměrným množstvím podnětů - omezit na chvíli během dne přísun podnětů na minimum).
Smyslová výchova
· Zrak
Zdá se, že Amálka méně používá zrak, nežli uši a hmat. Holčička používá brýle, které během dne odkládá, aby si odpočinula. Celkem dobře se orientuje ve známém prostředí (nebojí se). Funkci zraku silně ovlivňuje Amálčina odbíhavá pozornost a celková pomalost ve vnímání, na které má samozřejmě vliv zdravotní stav a únava. Spíše Amálku upoutají předměty, nikoli obrázky. Zkoušíme skládanky půlených obrázků (na dřevěných kostkách), tento úkol se však zdá být obtížný. Budeme tedy nadále pokračovat v zaměřování pozornosti na předměty, začneme znovu s velmi výraznými a jednoduchými obrázky.
· Sluch
Amálka velice bystře reaguje na hlasy známých lidí a otáčí se ve směru zvuků. Někdy je potíž, že se těmito podněty nechává odvádět od činnosti. Na soustředěnou práci potřebuje tiché a klidné prostředí o samotě. Amálka se však dokáže soustředit i na krátký mluvený příběh (je-li dostatečně motivována) a má ráda známé básničky a říkadla. Nadále budou zařazovány hledací hry (hledání budíku).
· Hmat
Do denního programu je dobré pro Amálku zařazovat relaxační a bazálně stimulační aktivity, prokrvovat obě ruce, nohy, protahovat svaly a šlachy. Amálka potřebuje častěji připomínat její pravou ruku, kterou sama od sebe vůbec nezapojuje. V rámci skupinových her měla možnost zkoušet poznávat známé předměty podle hmatu.
· Čich a chuť
Amálka procvičovala čich a chuť během vaření a při ochutnávkách ovoce a zeleniny (smyslové hry ve třídě). Během společných relaxací jsme využívali i aromaterapii. K relaxaci a pro povzbuzování vestibulárního aparátu občas zařazujeme i houpačku a kuličkový bazén.
Rozumová výchova
Během prvního pololetí jsme společně ve třídě probírali tato témata: ovoce a zelenina, lidské tělo (základní pojmy), emoce (veselý, smutný, rozzlobený, bojím se), Vánoce a jiná roční období. Jedním ze společných témat jsou i barvy (inspirace D. Fischerovou: Duhové pohádky). Poznávání barev je pro Amálku těžké, častěji jde o emocionální prožitek. Dále se zaměřujeme na určování pojmů: co je stejné, a určování protikladů: velký – malý, těžký - lehký, plný- prázdný, říkáme si co znamená „jedna“ a co znamená „hodně“. Poznávání předmětů na fotografiích Amálce zatím nejde, každodenním opakováním lze však nacvičit (postup: skutečný předmět, předmět na bílém podkladě, fotografie). Poznávání činností a předmětů na dvojrozměrném prostoru - na fotografiích je zatím pro Amálku složité a zatěžující (možná bychom mohli pracovat s předměty před zrcadlem, aby byla více motivována k sledování takové činnosti-, např.hádanky „Co zrovna dělám?“). Amálka by mohla poznávat známé potraviny podle obalů. Během ranních kroužků ve třídě si říkáme a ukazujeme jména spolužáků, určujeme roční období, říkáme si jaké je počasí, den v týdnu.
Komunikace
Amálka ráda začíná hovor s dospělými i s dětmi (snaží se je pohladit a políbit, komentuje činnost, kterou děti dělají, umí vyslovit jména dětí, vhodné pro ni bude naučit se, aby před pohlazením děti oslovila). Amálka umí pozdravit i poděkovat. Dokáže formulovat i tříslovné věty. Úkolem zůstává poznávání vybraných potravin dle obalu.
Socializace
Cílem je, aby Amálka měla možnost hrát si s druhými dětmi, učila se dodržovat pravidla společné hry (střídat se, čekat až jsem na řadě). Dáváme jí na výběr ze dvou činností, aby měla příležitost k samostatnému rozhodování.
Sebeobsluha
Amálka se aktivně snaží pomoc při svlékání - rozepínání bundy, svlékání šály, čepice, učíme se svlékat mikinu přes hlavu a svlékat prstové rukavice. Pomáhá při oblékání mikiny - nastavuje zdravou ruku. Cíl: poznávání předního dílu, rub - líc a oblékat si mikinu (tričko) daným postupem (1. pravá ruka, 2.druhá-zdravá ruka, 3.hlava).
Amálka jí samostatně lžící z talíře s ohrádkou (nově příležitostně zkoušet napichování vidličkou). Zůstává úkol: sehnat madlo pro PHK!
Amálka si s dopomocí sama vyčistí zuby, napustí vodu do kelímku, samostatně si myje ruce a obličej, sama si jej osuší. Úkolem zůstává poznávání kelímku na vyplachování úst (kelímek s uchem, barva + jméno)!
Oblast sebeobsluhy je v rámci celého dalšího Amálčina vzdělávání tou stěžejní, budeme se proto na ni více soustředit i během třídních („pokojových“)aktivit.
Motorika
Pro Amálčiny pohybové schopnosti a psychické vyladění má velký význam jízda na koni (příležitostně v úterý) i canisterapie (úterý, pátek). Jedná se o velice přirozené aktivity, na které se většinou velmi těší a je během nich soustředěná a pozitivně naladěná. V kontaktu se psy je velice aktivní a živě verbálně komunikuje.
Pro Amálku má význam i změna poloh. Během dne- při některých aktivitách klečí v klekačce, při tělocviku překonáváme při lezení různé překážky (prolézání obručí, přelézání smotané deky). Častěji by měla lehávat na břiše (+ klín). Amálku je potřeba podporovat k používání pravé ruky jako opory a připomínat střídání nohou při lezení. Příležitostně budeme zařazovat stabilizační cvičení na míči a válci a lezení po schodech. Amálka sama sleze z vozíku za opory levé ruky (opatrnost je na místě). Při vylézání na vozík se sama vzepře, do sedu potřebuje dopomoc.
Při zaměstnání rukou je třeba maximálně využívat i pravou ruku (přidržování). Amálka má ráda všechny běžné denní úkony: umí zavírat dveře za sebou, zmáčkne kliku u dveří, ráda otevírá nádoby i se šroubovacím uzávěrem, staví věže z kostek (učíme se most). Vždy po sobě pečlivě uklízí (uklidí věci do igelitové tašky, do krabice, zavírá a otvírá šuplíky).
· Grafomotorika
Amálka se velice ráda zapojuje do všech výtvarných aktivit – používá upravený štětec s kulatým či válcovým úchopem, collorball či trojhranné pastelky a ráda maluje prstovými barvami. Společně lepíme tuhým lepidlem Kores. Amálka se vždy nadšeně hlásí o stříhání (spec. upravené nůžky). Nově jsme vyzkoušeli držet tužku za pomocí držáku ze Setransu.
Ergoterapie
Amálka nebyla často v plné pohodě pravděpodobně ze zdravotních důvodů a kvůli opakovaným nemocničním vyšetřením, která vyžadovala krátkodobou hospitalizaci. Její citlivost si vyžadovala opravdu co nejhravější a jemný přístup ve volbě cvičných úkolů z motoriky a sebeobsluhy. Neudálo se proto příliš změn a náplň práce zůstává stejná. Pochvala patří Amálce za velkou chuť do tvořivých činností, obzvláště vyhrává stříhání s ergonůžkami a jakékoliv kreslení. Z výtvarných činností si nově vyzkoušela ubrouskovou techniku a natírání.
Pracovní vyučování
Amálka procvičuje jemnou motoriku (podávání bryndáčků po jednotlivých kusech, vybírání lžic ze zásobníku). Mazání pečiva a nalévání čaje nadále procvičuje (zatím bez větších úspěchů).
Společné (pravidelné) aktivity ve třídě
Snažíme se ve třídě hrát co nejčastěji společné smyslové či poznávací hry. V pondělí jsme chodili do tělocvičny, společně jsme se rozcvičovali, hráli kuželky, váleli sudy na žíněnce či prolézali obručí. Ve středu jsme malovali - společné barevné obrazy na podzimní a zimní téma (kombinace technik: malování prsty, štětcem, houbičkou, stříkání, lepení, stříhání), vyráběli skládací papírové psy, náladové draky, společně jsme vytvářeli zavařovací sklenice s ovocem a zeleninou (tiskání, lepení). Pekli jsme jablečný štrůdl (nezapomněli jsme postup zaznamenat do „Naší kuchařky“) a vánoční perníčky. Ve čtvrtek ráno chodíme zpívat s B. Ratajem ke klavíru a v pátek jsme odpočívali ve vířivce.
Zdravotní stav: Amálka měla dlouhodobé problémy s trávením. Opakované krátkodobé hospitalizace v FN Motol - kontrolní CT vyšetření a vyšetření ohledně zažívacích potíží.
Ke zpracování kazuistiky byly použity tyto metody:
· Analýza odborné literatury.
· Analýza osobní dokumentace klientů.
· Rozhovory s odborným personálem zařízení.
· Přímé pozorování v zařízení.