Biomedicínsko-etické výzvy spojené s koncem lidského života CDV, Jabok, 27. – 28. 3. 2009 Vstupní otázky n Otázka po ospravedlnitelných rozhodnutích na konci života narůstá s možnostmi intenzivní medicíny: n Dříve spíše obava, že zemřu příliš brzy; dnes opatření prodlužující život (intenzivní medicína) často starost, že budu muset zemřít příliš pozdě; otázka: zda debata o legalizaci zabití na přání a o zdravotnicko-ekonomických opatřeních nezpůsobí opačný trend a zda se strach z nadměrné péče-Überversorgung (prodlužování utrpení, příliš pozdní smrt) nezmění v strach z nedostatečné péče-Unterversorgung n Jak dalece by se měly takové možnosti vyčerpávat? n Jak se snese nárok autonomie pacienta se skutečností nemoci a faktem sám rozhodovat na konci života? n K čemu jsou lékaři a ostatní zdravotní personál zavázáni ohledně péče o umírající? n Zahrnuje morální právo na sebeurčení právo se zabít, resp. povinnost druhého zde nezasahovat? n Smí jiná osoba někoho jiného zabít na jeho žádost a existuje dokonce za určitých okolností morálně oprávněné právo na zabití rukou jiné osoby? n Humánní umírání: co to znamená? n Důstojná smrt, či důstojné umírání? Trochu historie n Moc lékaře přivodit určitými prostředky smrt – obavy; viz Hippokratova přísaha (a její aktualizace) n Lékařské umění se ale taky vyhledává, když chce nemocný vyváznout z nevyléčitelného, nesnesitelného utrpení, bolestí či porušení své důstojnosti nemocí n Tzv. dobrá smrt: dříve chápána smrt, které mohl někdo hledět vstříc s odhodlaností (připraveností, vyrovnaností) a v důstojnosti. Dnes spíše bezbolestná a rychlá smrt n původně z řečtiny EU THANATOS = dobrá smrt, tzn. nenásilná smrt, lehké umírání bez útrap; dnes úmyslné zapříčinění smrti člověka, aby se ukončily bolesti nebo závažná poškození, omezení, narušení Bolestné historické zkušenosti n nacionální socialismus a medicínské záminky a účast lékařů na zabití 250 000 lidí s duševním a tělesným postižením (dospělí i děti) – v rámci tzv. akce eutanasie (skrze uspávací prostředky, usmrcení v plynové komoře, vyhladovění) Bolestné historické zkušenosti n Zastírající a zavádějící označení této akce: „smrt z milosti“ („Gnadentod“) pro „život, který nestojí za to žít“ („lebensunwertes Leben“) či pro „prázdná lidská pouzdra“ („Menschenhülsen“) Sloužila systematickému finančnímu odlehčení státu od tzv. „balastních existencí“ Současně se zbavila zdánlivě neléčitelných pacientů psychiatrie usilující o vědecký rozvoj n Hrozné zneužití lékařské moci ve službě státních zájmů Rozlišované pojmy n V mezinárodním právu pojmy: n VAE – voluntary active euthanasia; n PAS – physician assisted suicide; n disthanasie – přístrojový život, při němž zajišťují základní životní funkce pacienta pouze přístroje; n orthothanasie – ukončení přístrojového života, tj. odpojení přístrojů; v tomto smyslu se jedná o další nepokračování léčby (withdrawing) v případě, že je bez úspěchu; může se jednat i o nezahajování další léčby (withholding), nebo neprovedení resuscitace (DNR – Do Not Resuscitate): v těchto případech by se dle tradičního dělení mluvilo o pasivní eutanasii; n nevyžádané formy eutanasie: involuntary euthanasia) Se slovem dobrovolnosti n dotyčný si přeje být zabit (zabití na přání): tzv. dobrovolná n vládne faktická nezpůsobilost žádost o zabití vyjádřit (novorozenci, lidé v kómatu) (způsobilost buď není ještě dána, už není dána nebo vůbec není dána): ne dobrovolná n nedobrovolná znamená zabití proti vůli dotyčného nebo bez toho, že by zjišťovalo jeho možná existující projevení vůle Známé dělení: n aktivní-pasivní n přímá-nepřímá Aktivní přímá n Zabití na přání, aktivní přímá eutanasie: úmyslné zabití pacienta, např. injekcí příliš velkou dávkou kaliumchloridu; v ČR i SRN zakázána zákonnou úpravou (viz právní úprava v ČR), v Belgii, Holandsku a Lucembursku dovolena za určitých podmínek (tzv. kritéria pečlivosti a ohlášení – i tak se ale zneužívá a tato kritéria se v některých případech nedodržují); řídící roli při páchání tohoto činu si ponechává lékař „Nepřímá eutanasie“ n počítá se se smrtí pacienta jako možným vedlejším následkem léčby n např. pokročilý tumor plic a velké dávky morfia ke zmírnění závažné dušnosti (dechové nedostatečnosti), které mohou přivodit jako vedlejší účinek zástavu dechu „Pasivní eutanasie“ n neprovádění či ukončení opatření, která prodlužují život n vyjádření vůle pacienta n např. ukončení dialýzy ledvin u pacienta s pokročilým selháním orgánů n smrt pacienta se sice bezprostředně nezamýšlí, ale počítá se s ním jako s posledním důsledkem konání či nekonání Kombinace pojmů n Pojmy aktivní-pasivní se vztahují k příčině následků jednání: často se dává na roveň rozlišování konat a nekonat n Přímá-nepřímá se vztahuje k intenci jednání (zamýšlené-počítat s tím, smířit se s tím) n Pasivní pomoc člověku zemřít: rezignace na opatření nutná k životu či jejich ukončení n nepřímá pasivní: počítá se s tím, že smrt nastoupí dříve, a to jako následek opatření zmirňující bolest n Aktivní: aktivní, přímá eutanasie: zabití pacienta prostřednictvím třetí osoby Problémy s rozlišováním aktivní a pasivní eutanasie n Často používané rozlišování pojmů aktivní, pasivní a nepřímá eutanazie přináší problémy pro praxi: při rozmanitosti možností moderní intenzivní medicíny není vždy možné a smysluplné – někteří uvádějí: proč by mělo odstavení (vypnutí) dýchacího přístroje být „pasivnější“ než injekce smrtícího prostředku? Jako argument se zde uvádí, že u pasivní pomoci zemřít se neodporuje přirozenému procesu umírání. Ale zase problém-námitka: zda a kdy začal „přirozený“proces umírání a jak dlouho se bude táhnout, zejména za podmínek moderní intenzivní medicíny Pasivní a vůle pacienta n Další definice pasivní pomoci pacientovi zemřít se orientuje proto přednostně na vůli pacienta: n pasivní tehdy, když nedá pacient souhlas k léčbě, resp. stáhne souhlas pro pokračování léčby a zohlednění vůle pacienta má za následek smrt n v každém případě záleží na bližších okolnostech: Bližší okolnosti n Vůli pacienta n Beznadějnosti utrpení n Intencích lékařského jednání n Nutnosti zamýšlených následků i následků, s nimiž je nutno počítat n Mimořádnosti medicínských prostředků. n Takže medicínské opatření se může tím dříve ukončit či neprovést (opominout), n Čím více prodlužuje utrpení a tím působí strastiplně n Čím mimořádnější je a n Čím neodvratněji probíhá proces umírání. n Vůle nemocného (jak dalece je známa) by se měla vždy přitom zohlednit. Právní úprava Holandska, Belgie a Lucemburska n Od roku 2002 je tam aktivní eutanasie prostřednictvím lékařů osvobozena od trestu, jestliže odpovídá určitým kritériím pečlivosti a ohlašování (Sorgfalts- und Meldekriterien) n VAE i PAS jsou sice nadále protiprávní, ale mohou dle příslušného zákona... n Odlišnosti: Situace Holandska n Zákon o kontrole ukončení života na žádost a o pomoci při sebezabití (První komora Generálních států, 2000-2001, Nr. 137, GesetzNr. 26691) zůstat beztrestnými, když se dodrží ona kritéria: n žádost pacienta musí být dobrovolná, po zralé úvaze a objasnění; prokázané a před svědky vícekrát projevené přání dotyčného. Eutanasie se tedy musí zakládat na svobodném rozhodnutí pacienta. n Utrpení musí být nesnesitelné, trvalé a neléčitelné a stav bezvýchodný. n Nesmí existovat pro jeho situaci žádné přijatelné řešení. n Minimálně dva jiní lékaři musejí nezávisle na sobě přezkoumat a potvrdit. n Lékař, který provádí, musí svůj postup ohlásit příslušné komisi, která přezkoumá. n u nezletilých způsobilých zodpovědnosti je třeba podle věku a způsobilosti náhledu získat souhlas oprávněných osob k výchově (př. zabití novorozence). Pacienti nad 16 let mohou sepsat i předběžné prohlášení vůle ohledně zabití na žádost, když by pak už nebyli schopni vůli artikulovat Situace v Belgii n V Belgii byl přijat v roce 2002 Zákon o eutanasii. Legalizovala se za určitých podmínek VAE, ne ale PAS: n pacient musí být plnoletý (nebo jako nezletilý rozumově zralý), způsobilý zodpovědnosti a při vědomí n musí žádost vyjádřit dobrovolně, dobře promyšleně, opakovaně a bez tlaku zvenčí n musí se nacházet v medicínsky bezvýchodné situaci a ve stavu trvalého, tělesného nebo psychického utrpení, které nelze zmírnit n jestliže smrt nenastane během krátké doby, musí lékař, který přijímá žádost, získat o tom druhý názor, zda je nemoc nevyléčitelná a způsobuje nesnesitelné utrpení n lékař musí s pacientem diskutovat o alternativách. n Podle těchto kritérií může být zabit i nevyléčitelně nemocný pacient, který by nezemřel v dohledné době n i psychické utrpení stačí (např. deprese rezistentní na terapii) n musí se dodržovat i procesní pravidla (např. písemně přání, ohlášení komisi, zapojení týmu. V prvním roce bylo oznámeno 259 případů, přičemž 8,5% nebylo v terminálním stádiu. Šedá zóna bude asi vyšší... Argumenty příznivců n Příznivci aktivní eutanasie uvádějí: sebeurčení pacienta obsahuje i právo na lidsky důstojnou smrt založenou na sebeurčení n Tradice úzkých vazeb mezi domácím lékařem a pacientem: proto je schopen učinit závažná rozhodnutí ve prospěch pacienta n Jinde se to taky děje, ale není to pod veřejnou kontrolou Lucembursko n Přijatá právní norma má umožnit takzvanou asistovanou smrt za přísně stanovených podmínek, kdy k případu musejí především zaujmout odborné stanovisko nejméně dva lékaři Případ z Rakouska n V rakouském Salcburku dnes skončil proces s 68letým lékařem Helmutem Wihanem, který před dvěma lety pomohl zemřít své známé. Soud sice uznal plicního specialistu v důchodu vinným, ale odsoudil ho jen k podmíněnému trestu v délce 18 měsíců. n Obžaloba požadovala vysoký trest za vraždu. Lékaře vinila, že si hrál na Boha, a poukazovala na to, že si nechal zaplatit. Jeho 70letá známá, která trpěla těžkými depresemi, mu totiž zanechala obálku s 27 tisíc eur (asi 700 tisíc korun). n Ve prospěch lékaře vypovídalo několik svědků, kteří potvrdili, že ho žena opakovaně žádala, aby jí pomohl zemřít. n Rakouské právo zná v případech eutanazie i pojem "zabití na požádání", který umožňuje vynést mnohem mírnější rozsudky než za vraždu (Idnes.cz) Všeobecná hlediska posouzení n Pro medicínsko-etické posouzení zejména tři hlediska: n filozoficko-antropologické n primární cíl medicínského jednání n antropologicky fundovaná přednostní pravidla Filozoficko-antropologické n filozoficko-antropologické: n vztahuje se ke koncepci těla jako podstatného média lidského bytí; tělo nerovná se jednoduše osobě, proto nepřikazuje respektování osobní důstojnosti prodlužování života za každou cenu n kvůli identitě (v diferenci) těla a osoby je naopak zabití těla zabitím člověka samého (tělo součást osoby) – a ne pouze osvobozením osoby od jejího těla Primární cíl medicínského jednání n primární cíl medicínského jednání: nespočívá totiž v boji proti smrti, ale v léčbě a zmirňování utrpení, tzn. v doprovázení umírajících, v podpoře při umírání Antropologicky fundovaná přednostní pravidla n antropologicky fundovaná přednostní pravidla: základní dobra mají přednost před těmi, která na nich staví, zahrnutí reversibilních zel má přednost před zly irreversibilními či překonanými. Podle toho proto v případě zvažování je třeba udržovat život tak dlouho, dokud může být ještě zásadně ve službě osobních výkonů. V případě pochybnosti je třeba se rozhodnout pro život, když není možno stavět na roveň „nevědět, zda...“ s „víme, že ne...“ Argumenty zastánců eutanasie n ano této dobrovolné eutanasii se opírá hlavně o tři argumenty: n respektování autonomie, resp. zájmu pacienta n nesnesitelnost utrpení (zabití ze soucitu, lidská smrt z milosti) n morální irelevantnost rozdílu konat a nekonat Ad 1) n mravní sebeurčení implikuje právo na sebeurčené umírání, tzn. sám určovat kdy a jak ukončit vlastní život. Ukončit tedy život vnímaný jako nedůstojný nebo nestojící za to žít. Respektování vůle druhého přikazuje, nebránit tomu, kdo chce smrt, aby se nechal dobrovolně zabít. Z principu respektovat autonomii plyne právo moci být zabit na přání. Zabití na bázi respektování cizí vůle se odlišuje od jednání zabití života, který nestojí za to žít, ve smyslu rasistického myšlení. Nevylučuje to prý intersubjektivní hodnocení hodnoty a nehodnoty života, protože většina považuje zdraví za něco pozitivního, nemoc za něco negativního. Nevyléčitelní nemoc proto pro někoho bezcennost, a proto zabití není v tomto případě zlem, ale dobrodiní. Zde je možno připustit jako výjimku ze všeobecného zákazu zabít Ad 2) n argument soucitu poukazuje na nelidskost, když se někomu odepírá zabití, jenž ho požaduje na základě zralé úvahy kvůli nesnesitelným bolestem Ad 3) n Mezi zabitím a necháním zemřít neexistuje morálně relevantní rozdíl, protože výsledek obou je tentýž: smrt. V obou případech je smrt prostředkem ke zmírnění utrpení n Odkaz na rozdíl v úmyslu: jednou smrt úmyslně, jednou se s ní počítá; málo nosné prý, neboť obé se děje záměrně Otázka oprávněnosti uvedených argumentů n Otázka oprávněnosti jednání zahrnuje i přezkoumání následků. Jednání mají individuálněetickou i sociálněetickou dimenzi, které je nutno zohlednit: Individuálněetické argumenty proti zabití na přání n 1) Přání být zabit je podmíněno situací a potřebuje interpretaci. Kryje se to, co se vyslovuje s tím, co se chce dát najevo? Často je toto přání výrazem osamělosti, zašifrovaného volání po lidské náklonnosti. Zkušenost zařízení, která se věnují doprovázení umírajících: toto přání ve většině případů utichá, když se může pacient cítit v bezpečí v blízkosti bližního (srov. paliativní péče) K požadavku zabít a respektování autonomie druhého: n 1) Přání být zabit je podmíněno situací a potřebuje interpretaci. Kryje se to, co se vyslovuje s tím, co se chce dát najevo? Často je toto přání výrazem osamělosti, zašifrovaného volání po lidské náklonnosti. Zkušenost zařízení, která se věnují doprovázení umírajících: toto přání ve většině případů utichá, když se může pacient cítit v bezpečí v blízkosti bližního (srov. paliativní péče) n 2) K respektování vůle druhého patří i zohlednění jejího možného omezení. Jaký vliv má nemoc a utrpení na způsobilost autonomie pacienta? Nevzniká přání právě v extrémní situaci, která napomáhá všemu jinému než suverenitě, rozvážné úvaze a neovlivněnému (nestrannému) sebeurčení? Nezakládá se podsouvání suverénního sebeurčení v situaci extrémní slabosti i ve fázi umírání na abstraktní konstrukci, která neodpovídá faktické závislosti lidské existence? n Dále problém písemného vyjádření vůle ze dnů ve zdraví, které nemusí odpovídat skutečnému přání nemocného tváří v tvář blízké smrti n Ale co když se jedná o promyšlené a dobrovolné přání: plyne pak z respektu k autonomii právo na individuální eutanasii? Nejprve je třeba odlišovat autonomně projevené přání od autonomie. Přání se mohou vyjádřit na základě autonomie, ale jednoduše se s ní neshodují. Respekt k autonomii není identický s povinností splnit autonomně vyjádřená přání. Respektovat autonomii může jen znamenat, že respektujeme předpoklad pro vyjádření přání. Za další neexistuje visutá, anonymní autonomie, ale vždy jen autonomie někoho, tzn. autonomního člověka. Kdo chce respektovat autonomii, může vždy respektovat jen někoho, tzn. život člověka – ledažeby se upsal názoru, že zabitím se ničí jen biologický substrát autonomie, ne ale tato sama n Respektovat něčí autonomii nemůže proto nikdy implikovat zabití někoho na jeho žádost. Zabití na přání by nebylo respektováním, ale zničením autonomie druhého a tím vlastním zrušením respektu. Respekt k autonomii druhého neodůvodňuje ještě právo druhého (právo se zde chápe jako morální nárok) být zabit. K respektu rozhodnutí svědomí druhého patří přezkoumání obsahu. Závazné není cizí svědomí, ale vlastní. Autonomní požadavek druhého není s to zavázat, lékař musí schválit to, co se požaduje, když nechce jednat proti svému svědomí a nesmí být zavázán proti němu. Vše jiné by bylo ne sebeurčené, ale cizím určené konání lékaře – s absurdním důsledkem, že je vyzván ke splnění každého požadavku zabít (lhostejno z jakých motivů a kdy vyjádřeného) n Je třeba rozlišovat mezi smět respektovat a muset respektovat. Požadavek bezpodmínečného respektování sebeurčení pacienta by se rovnalo nedovolené instrumentalizaci lékaře. S odvoláním na respektování cizí autonomie nelze eticky odůvodnit zabití na žádost, přání K argumentu zabití ze soucitu – lidská smrt z milosti n Moderní paliativní medicína má možnosti, jak maximálně kontrolovat akutní bolesti a tělesné symptomy letálních (smrtelných) onemocnění, či je zmírnit k snesitelnosti, aniž by současně pacienta zbavila vědomí. Ovšem dle informací ne všechny bolesti (asi 5%) lze takto zvládnout. A co v těchto případech, kdy se to nepodaří? n Test argumentu soucitu musí rozlišovat mezi skutečným soucítěním a laciným soucitem ve smyslu sebelitování. Skutečné soucítění se stává spolunesením a vcítěným spolukráčením s trpícím. Soucit může ale vést taky k obranným reakcím: vlastní strach z utrpení se projikuje do trpícího. Osvobození od strachu se stává osvobozením od pohledu trpícího a radikalizuje se k ukončení jeho života. Soucítění či soucit nás volá k mravnímu jednání, ale ještě ho neodůvodňuje. Zda je správné důvody soucitu následovat, nelze zodpovědět pouze s odvoláním na soucit Právo na vlastní smrt a na lidsky důstojné umírání n Právo na vlastní smrt sugeruje morální nárok na to, abych se případně zabil nebo dal zabít. Může existovat morální nárok na to se nechat zabít? Takovému nároku by musel odpovídat morální závazek, kterému nevyhovět by bylo vinou. Kdo se odvolává na morální závazek zabít, zavazuje někoho k něčemu, co je v rozporu s povinností, protiprávní. Kdo by měl být zavázán zabitím druhého na jeho žádost? Jsou to lékaři, příbuzní, pečovatelé, sociální pracovníci, nejbližší lidé? n Patří k lidsky důstojnému umírání ono být zabit na přání? Umírá nedůstojně ten, jemuž se odpírá požadované zabití? Argument „právo na lidsky důstojnou smrt“ sice apeluje na lidsko-právní porozumění důstojnosti, současně ale argumentuje pomocí instrumentalizovaným pojmem (důstojnost=hodnota života, život, který za to stojí žít) na bázi antropologického dualismu. Ve smyslu tohoto dualismu se život rozděluje na morálně irelevantní a morálně relevantní. Irelevantní je to biologické, relevantní osobní život člověka. Morálně irelevantní život se stává instrumentálním jako prostředek zážitků, život hodnotný se chápe jako užitná a bilanční hodnota n Pojem hodnotný život se nekryje s lidsko-právním pojmem důstojnost n Být nemocen či umírat nejsou okolnosti, ale stavy života. Nacházím se v určitém stavu. Proto můžeme mluvit v první osobě: nacházím se ve stavu nemoci, tzn. jsem nemocný. Ne ale: nacházím se v okolnosti nemoci. Nežiji za okolnosti nemoci, ale jsme nemocný, a někdo nežije za okolnosti umírání, ale umírá n Nedůstojné podmínky, nedůstojnost vzhledem k utrpení neznamená ztrátu důstojnosti. Určité stavy či ztráta určitých vlastností nemohou člověka připravit o jeho důstojnost n Okolnosti utrpení, nelidské zacházení mohou ztížit sebeúctu a sebepřijetí, resp. respektování a přijetí druhým – obé se vzájemně podmiňuje – a napomáhat neúctě. Proto záleží na tom, podporovat někoho v rámci možností při jeho sebepřijetí prostřednictvím změny těchto okolností a umírání mu usnadnit. Někdo může muset zemřít za lidsky nedůstojných okolností – nedůstojné mohou být okolnosti umírání, ne ale samo umírání. Má-li život důstojnost, nelze zabití odůvodnit s odkazem na nehodnotný život toho, kdo si přeje eutanasii n Lidsky důstojně umírat a zemřít neznamená být zabit. Respektovat důstojnost umírajícího znamená ctít jeho umírání. Důstojně sděluje: spolupodílet se na podpoře umírajícího. Lidsky nedůstojně neumírá ten, komu se upírá zabití na žádost, ale komu se upírá podpora v umírání v rozmanitosti paliativně-medicínských a mezilidských možností. Ochrana života je ochranou umírání, když je umírání fází života. Jestliže dochází tedy k umírání, platí, respektovat umírání ve formě podpory (opory) n Zabití oproti tomu by bylo proviněním proti důstojnosti umírajícího. Odporuje ochraně, která umírajícímu náleží. Z ochrany života a práva na život neplyne prodlužování života za každou cenu, ale právo, aby mi nebylo za každou cenu bráněno v umírání. Toto právo je právem na nechat dokončit. K tomu patří v daném případě splnění přání ukončit léčbu či na ni rezignovat Rozdíl mezi zabitím a povolením zemřít n Není to rozdíl sám o sobě, který je morálně relevantní, ale záleží na tom, co a s jakým úmyslem k jakému účelu pomocí jakých prostředků se koná či nekoná, a v jaké situaci se to děje, tzn. na jaký morální nárok konání nebo nekonání odpovídá. n Rozdíl bude relevantní, když jde o požadované poskytnutí pomoci, resp. ne požadované poškození. Nekryje se aktivní s nedovoleným, ani pasivní s dovoleným, ani konání a nekonání s aktivním a pasivním. U mravního posouzení jednání je třeba zohlednit úplnou strukturu jednání a ne pouze jeden z jejích prvků... n Zabití a nechat zemřít se liší trojím způsobem: n ohledně příčiny smrti n intence n postoje Sociálněetické argumenty proti zabití na žádost n Neslučitelnost zabití na žádost s lékařským étosem n Zničení báze důvěry vztahu lékaře s pacientem n Nebezpečí vykonávání nátlaku n nebezpečí zrušení rozdílu mezi dobrovolnou a nedobrovolnou eutanasií Omezení, modifikace léčby a rezignace na ni n Umírající mají mít možnost zemřít důstojně. K důstojnému umírání může patřit ukončení léčby nebo rezignace na léčbu (např. rezignace na péči intenzivní medicíny). n Cílem těchto opatření, učiněných při zachování základní péče (výživa, péče o tělo, opatření paliativní medicíny – zmírnění bolesti, dušnosti, nevolnosti) není smrt, ale umožnění pacientovi zemřít. n Obtížné je posouzení doby ukončení léčby či rezignace na ni. (Kdy začíná fáze umírání? Kdy je smrt bezprostředně přede dveřmi, že se může rezignovat na zásahy intenzivní medicíny?) Stupně terapie n Medicína nemá pověření či legitimaci k tomu, aby prodlužovala život za každou cenu. Ctižádost či strach jako důvody léčby, která jen prodlužuje ireverzibilní stav, který vede ke smrti a je nenahraditelný (nezměnitelný), lze označit jako chování, které se proviňuje proti lidské důstojnosti, protože se pacient degraduje na pouhý objekt zákroků. Je také umění pacienta už propustit (důstojně odejít) n Nebo z ekonomických důvodů nekonat či ukončovat. Jen dle vyčíslitelných ekonomických faktorů Čtyři stupně terapie n maximální, udržovaná, redukce, ukončení; vždy basis péči zajistit a konat s ohledem na dobro pacienta Stupně – popis - kontext n Stupně terapie Popis Kontext n Dle Salomon 2006 n Maximální n vše se dělá, co je možno n prognóza je dobrá nebo nelze situaci odhadnout n Udržování terapie n intenzita zachována, ale dodatečné problémy už neléčeny (např. neoživení při zástavě srdce) n prognóza je kritická, šance na přežití nepatrné, ale nelze je úplně odmítnout n Redukce terapie n redukována, ale zůstává optimální basis péče n už nejsou šance na přežití n Ukončení terapie n odstavení všech pomocných prostředků nebo časové omezené pokračování n když nastala smrt mozku, resp. jsou odebrány orgány Určitá bilance n V případě eutanasie se oproti tomu způsobí smrt přímým působením n U zabití (eutanasie) můžeme zmínit tyto morálně relevantní znaky: Morálně relevantní znaky n existuje bezprostředně kauzální souvislost mezi přímým jednáním aktéra na těle pacienta a jeho účinkem, tedy smrtí n aktér ví o nástupu tohoto účinku a zamýšlí ukončení života pacienta a ne zmírnění konkrétních poškození n následek jednání se týká morálně vysoce relevantního dobra, totiž života člověka a ne způsobu jeho života n takové přímé zabití musí podléhat zvláštnímu morálnímu posouzení, protože se bezprostředně týká zákazu zabít, zatímco ukončení nebo opomenutí léčby je třeba zvažovat s povinností zachování života Žádost pacienta na základě sebeurčení? n Pro právo na sebeurčení musejí být splněny určité předpoklady: n nesporné alespoň minimální podmínky pro aktuální způsobilost rozhodovat o sobě a svém životě – dobrovolnost a schopnost náhledu (porozumění): n dobrovolnost požaduje svobodu od velkého vnitřního a vnějšího (ná)tlaku a přítomnost akceptovatelných alternativ jednání; n schopnost náhledu (porozumění): dostatečné vědomosti o okolnostech a následcích rozhodnutí nebo jednání. Mohou ji s ohledem na přání být zabit vážně omezovat tyto okolnosti: n vědomosti pacienta o institučních nabídkách pomoci a s tím spojených možnostech paliativní péče a doprovázení umírajících mohou být neúplné (kusé, mezerovité) nebo zkreslené (falešné) n i dobrovolnost rozhodnutí může být silně omezena, poškozena vnitřními a vnějšími faktory, subtilním nátlakem nebo omezeným prostorem k rozhodnutí. Zdraví i nemocní se obávají bolestí, toho, že budou příbuzným na obtíž, že způsobí vysoké náklady, že ztratí duševní schopnosti nebo že už nebudou akceptováni. Možnosti volby může omezit i nedostatečná terapie bolesti, okolnosti umírání v nemocnici (přetížený personál, chybějící znalosti paliativní péče, dále komunikační bezmoc a chybějící prostory n nemocného nelze taky považovat za abstraktního a izolovaného (ohledně jeho způsobilosti sebeurčení), zejména u závažných a letálních (smrtelných) onemocněních jsou lidé zraněni, jejich tělesná a duševně emocionální integrita je porušena, takže je jejich obecná autonomie ve smyslu sebeřízení, plánování života a dalších praktických úvah ohledně realizace těchto plánů n Chápání sebeurčení redukované na „výslovnou, opakovanou žádost“ vylučuje zjevně úplnější reflexe, které se vztahují na plně zdařilý život. n Individuální sebeurčení je taky v těsném vzájemném působení se společenskými klasifikacemi a sociálněpolitickými polohami s ohledem na starší, nemocné lidí a lidi s postižením. Silné zdůrazňování práva na individuální sebeurčení škrtá společenské kontexty (právo, lidská práva), nechává těžce nemocné či umírající samotné, osamocené a nevyužívá příbuzné, profesionály a společnost s jejich zodpovědností Doporučení Rady Evropy č. 1418 (1999) – tzv. Charta práv umírajících Patientenverfügung (advance directive, living will) – předchozí prohlášení pacienta (předběžné předchozí prohlášení jeho vůle) n Takový formulář např. v SRN společně od církve v evangelické a katolické tradici Prohlášení církví a náboženských společností v ČR (1995)