Eticko-lidskoprávní aspekty spojené s koncem lidského života Postup  Vyjasnění pojmů (VAE, PAS, redukce, ukončení terapie, doprovázení umírajících, paliativní péče) a srovnání s dosavadním používáním (aktivní/pasivní, přímá/nepřímá)  Dějinný pohled  Právní úpravy (ČR, Holandsko, Belgie, Lucembursko)  Lidskoprávní dokument  Argumenty pro a proti  Individuálně a sociálněetické argumenty  Patientenverfügung (advance directive, living will) – předchozí prohlášení pacienta Původní pojem  původně z řečtiny EU THANATOS = dobrá smrt, tedy dobrou smrt, tzn. nenásilnou smrt, lehké umírání bez útrap  smrt, které mohl někdo hledět vstříc s odhodlaností (připraveností, vyrovnaností) a v důstojnosti  dnes spíše bezbolestná a rychlá smrt, úmyslné zapříčinění smrti člověka, aby se ukončily bolesti nebo závažná poškození, omezení, narušení Bolestné zkušenosti z dějin  nacionální socialismus a medicínské záminky a účast lékařů na zabití 250 000 lidí s duševním a tělesným postižením (dospělí i děti) – v rámci tzv. akce eutanazie (skrze uspávací prostředky, usmrcení v plynové komoře, vyhladovění)  Zastírající a zavádějící označení této akce: „smrt z milosti“ („Gnadentod“) pro „život, který nestojí za to žít“ („lebensunwertes Leben“) či pro „prázdná lidská pouzdra“ („Menschenhülsen“)  systematické finanční odlehčení státu od tzv. „balastních existencí“  zbavila zdánlivě neléčitelných pacientů psychiatrie usilující o vědecký rozvoj Porušení lékařského étosu a zneužití lékařské moci  srov. Hippokratova přísaha  hrozné zneužití lékařské moci ve službě státních zájmů Kontext změny obav?  Dříve spíše obava, že zemřu příliš brzy;  dnes opatření prodlužující život (intenzivní medicína) často starost, že budu muset zemřít příliš pozdě;  otázka: zda debata o legalizaci zabití na přání a o zdravotnicko-ekonomických opatřeních nezpůsobí opačný trend a zda se strach z nadměrné péčeÜberversorgung (prodlužování utrpení, příliš pozdní smrt) nezmění v strach z nedostatečné péče- Unterversorgung. Pojmy mezinárodního práva  V mezinárodním právu pojmy:  VAE – voluntary active euthanasia;  PAS – physician assisted suicide;  disthanasie – přístrojový život, při němž zajišťují základní životní funkce pacienta pouze přístroje;  orthothanasie – ukončení přístrojového života, tj. odpojení přístrojů; v tomto smyslu se jedná o další nepokračování léčby (withdrawing) v případě, že je bez úspěchu; může se jednat i o nezahajování další léčby (withholding), nebo neprovedení resuscitace (DNR – Do Not Resuscitate): v těchto případech by se dle tradičního dělení mluvilo o „pasivní“ eutanasii;  nevyžádané formy eutanasie: involuntary euthanasia Se slovem dobrovolnosti  Rozlišování dobrovolná, nevyžádaná a nedobrovolná:  dotyčný si přeje být zabit (zabití na přání): tzv. „dobrovolná“  vládne faktická nezpůsobilost žádost o zabití vyjádřit (novorozenci, lidé v kómatu) (způsobilost buď není ještě dána, už není dána nebo vůbec není dána): nevyžádaná  nedobrovolná znamená zabití proti vůli dotyčného nebo bez toho, že by se zjišťovalo jeho možná existující projevení vůle K pojmům  Zabití na přání, „aktivní přímá“ eutanasie: úmyslné zabití pacienta, např. injekcí – toto budeme označovat eutanasií  v ČR i SRN a většině zemí EU zakázána zákonnou úpravou  kontext tzv. Charty práv umírajících „Nepřímá eutanasie“:  počítá se smrtí pacienta jako možným vedlejším následkem léčby: např. pokročilý tumor plic a velké dávky morfia ke zmírnění závažné dušnosti (dechové nedostatečnosti), které mohou přivodit jako vedlejší účinek zástavu dechu  taky v nedávné minulosti díky velkému podávání tišících prostředků (proti bolesti)  přímá-nepřímá se vztahuje k intenci jednání (zamýšlené-počítat s tím, smířit se s tím)  Nevhodné, či vhodné spojovat se slovem eutanasie? „Pasivní eutanasie“:  neprovádění či ukončení opatření, která prodlužují život;  např. ukončení dialýzy ledvin u pacienta s pokročilým selháním orgánů. Smrt pacienta se sice bezprostředně nezamýšlí, ale počítá se s ní jako s posledním důsledkem konání či nekonání; odpojení umělého dýchání u nevratného stavu...  vyjádření vůle pacienta Kontroverze aktivní/pasivní:  Kritika: stejný výsledek – smrt; aktivní konání má být humánnější než pasivní přihlížení?  Pojmy aktivní-pasivní se vztahují k příčině následků jednání: často se dává na roveň rozlišování konat (=aktivní) a nekonat (=pasivní)  Důležitější je vidět jednání v kontextu a konkrétní situaci v celku intence (úmyslu, cíle), prostředku a výsledku (následku):  Někdy totiž může být např. neprovedení oživení nejen dovoleno, ale dokonce přikázáno; jindy neprovedená pomoc vinou.  Je např. odpojení přístroje na udržování oběhu srdce-plíce aktivní eutanasií a tím eo ipso nedovolené? Problémy rozlišování „aktivní a pasivní“ eutanasie  při rozmanitosti možností moderní intenzivní medicíny není vždy možné a smysluplné –  někteří uvádějí: proč by mělo odstavení (vypnutí) dýchacího přístroje být „pasivnější“ než injekce smrtícího prostředku?  Argument: u pasivní pomoci zemřít se neodporuje přirozenému procesu umírání - ale zase problém –  námitka: zda a kdy začal „přirozený“proces umírání a jak dlouho se bude táhnout, zejména za podmínek moderní intenzivní medicíny? Další definice „pasivní eutanasie“  se orientuje přednostně na vůli pacienta –  pasivní tehdy, když nedá pacient souhlas k léčbě, resp. stáhne souhlas pro pokračování léčby a zohlednění vůle pacienta má za následek smrt V každém případě záleží na bližších okolnostech:  Vůli pacienta  Beznadějnosti utrpení  Intencích lékařského jednání  Nutnosti zamýšlených následků i následků, s nimiž je nutno počítat  Mimořádnosti medicínských prostředků - Takže medicínské opatření se může tím dříve ukončit či neprovést (opominout),  Čím více prodlužuje utrpení a tím působí strastiplně  Čím mimořádnější je a  Čím neodvratněji probíhá proces umírání.  Vůle nemocného (jak dalece je známa) by se měla vždy přitom zohlednit Stupně terapie:  jako citlivější ke kontextu se ukazuje rozlišování stupňů terapie  Primární rezignace na léčbu (zákrok, opatření se nevyužije) i sekundární vzetí zpět léčby (zákroku, zapojení) až k ukončení je nutno ospravedlnit autonomií pacienta a medicínskou indikací.  Medicína nemá pověření či legitimaci k tomu, aby prodlužovala život za každou cenu  Ctižádost či strach jako důvody léčby, která jen prodlužuje ireverzibilní stav, který vede ke smrti a je nenahraditelný (nezměnitelný), lze označit jako chování, které se proviňuje proti lidské důstojnosti, protože se pacient degraduje na pouhý objekt zákroků. Je také uměním pacienta už propustit (důstojně nechat odejít)  Nebezpečí: z ekonomických důvodů nekonat či ukončovat (jen dle vyčíslitelných ekonomických faktorů) Čtyři stupně terapie:  maximální,  udržovaná,  redukce,  ukončení;  vždy ale basis (bazální) péči zajistit a konat s ohledem na dobro pacienta! Stupně – popis - kontext  Stupně terapie Popis Kontext  Dle Salomon 2006 Maximální  Maximální  vše se dělá, co je možno  prognóza je dobrá nebo nelze situaci odhadnout Udržování terapie  Udržování terapie  intenzita zachována, ale dodatečné problémy už neléčeny (např. neoživení při zástavě srdce)  prognóza je kritická, šance na přežití nepatrné, ale nelze je úplně odmítnout Redukce terapie  Redukce terapie  redukována, ale zůstává optimální basis péče  už nejsou šance na přežití Ukončení terapie  Ukončení terapie  odstavení všech pomocných prostředků nebo časové omezené pokračování  když nastala smrt mozku, resp. jsou odebrány orgány Určitá bilance  V případě eutanasie se oproti tomu způsobí smrt přímým působením  U usmrcení (eutanasie) můžeme zmínit tyto morálně relevantní znaky: Morálně relevantní znaky  existuje bezprostředně kauzální souvislost mezi přímým jednáním aktéra na těle pacienta a jeho účinkem, tedy smrtí  aktér ví o nástupu tohoto účinku a zamýšlí ukončení života pacienta a ne zmírnění konkrétních poškození  následek jednání se týká morálně vysoce relevantního dobra, totiž života člověka a ne způsobu jeho života  takové přímé zabití musí podléhat zvláštnímu morálnímu posouzení, protože se bezprostředně týká zákazu zabít nevinný život, zatímco ukončení nebo opomenutí léčby je třeba zvažovat s povinností zachování života Právní úprava v Holandsku, Belgii a nově Lucembursku  Jejich právní úprava vyvolává debaty i v jiných zemích  Od roku 2002 je tam aktivní eutanasie prostřednictvím lékařů osvobozena od trestu, jestliže odpovídá určitým kritériím pečlivosti a ohlašování (Sorgfalts- und Meldekriterien)  VAE i PAS jsou sice nadále protiprávní, ale mohou dle zákona zůstat beztrestnými, když se dodrží ona kritéria: Holandsko  VAE i PAS jsou sice nadále protiprávní, ale mohou dle Zákona o kontrole ukončení života na žádost a o pomoci při sebezabití (První komora Generálních států, 2000-2001, Nr. 137, GesetzNr. 26691) zůstat beztrestnými, když se dodrží ona kritéria: Kritéria tedy:  žádost pacienta musí být dobrovolná, po zralé úvaze a objasnění; prokázané a před svědky vícekrát projevené přání dotyčného. Eutanasie se tedy musí zakládat na svobodném rozhodnutí pacienta.  Utrpení musí být nesnesitelné, trvalé a neléčitelné a stav bezvýchodný.  Nesmí existovat pro jeho situaci žádné přijatelné řešení.  Minimálně dva jiní lékaři musejí nezávisle na sobě přezkoumat a potvrdit.  Lékař, který provádí, musí svůj postup ohlásit příslušné komisi, která přezkoumá.  u nezletilých způsobilých zodpovědnosti je třeba podle věku a způsobilosti náhledu získat souhlas oprávněných osob k výchově (př. zabití novorozence). Pacienti nad 16 let mohou sepsat i předběžné prohlášení vůle ohledně zabití na žádost, když by pak už nebyli schopni vůli artikulovat. Belgie  V Belgii byl přijat v roce 2002 Zákon o eutanasii. Legalizovala se za určitých podmínek VAE  tuto úpravu chtěli plně převzít zastánci před posledními parlamentními volbami v ČR Ony podmínky:  pacient musí být plnoletý (nebo jako nezletilý rozumově zralý), způsobilý zodpovědnosti a při vědomí  musí žádost vyjádřit dobrovolně, dobře promyšleně, opakovaně a bez tlaku zvenčí  musí se nacházet v medicínsky bezvýchodné situaci a ve stavu trvalého, tělesného nebo psychického utrpení, které nelze zmírnit  jestliže smrt nenastane během krátké doby, musí lékař, který přijímá žádost, získat o tom druhý názor, zda je nemoc nevyléčitelná a způsobuje nesnesitelné utrpení  lékař musí s pacientem diskutovat o alternativách. Zhodnocení Belgie  Podle těchto kritérií může být zabit i nevyléčitelně nemocný pacient, který by nezemřel v dohledné době  I psychické utrpení stačí (např. deprese rezistentní na terapii) – kdo určí dostatečnost intenzity deprese?  Musí se dodržovat i procesní pravidla (např. písemně přání, ohlášení komisi, zapojení týmu. V prvním roce bylo oznámeno 259 případů, přičemž 8,5% nebylo v terminálním stádiu. Šedá zóna bude asi vyšší... Zkušenosti z Holandska  Před tímto uzákoněním ukázaly empirické výzkumy, že se v Holandsku provádí aktivní eutanasie i přes zákonný zákaz. Proto justice sledovala cíl podřídit eutanasii státnímu dohledu a dát ji regulovaný postup, aby se zamezilo svévolnému používání.  I po této úpravě se vyskytuje značný počet případů, kde nebylo jasné prohlášení vůle pacienta. Takže žádná dobrovolná smrt. To lze považovat za nechtěné, plíživé rozšiřování kritérií.  Další kritika této praxe: narušuje se důvěra v lékaře, když se jim dává do rukou taková moc nad životem a smrtí druhých lidí.  Dále: obava, že se mohou staří a nemocní lidé dostávat pod tlak, aby ušetřili svým rodinám „zátěže“.  A taky argumentace: dobrá paliativní péče činí ve velké většině případů přání aktivní eutanazie nadbytečným Nově Lucembursko  Přijatá právní norma má umožnit takzvanou asistovanou smrt za přísně stanovených podmínek, kdy k případu musejí především zaujmout odborné stanovisko nejméně dva lékaři... Žádost pacienta na základě sebeurčení?  Pro právo na sebeurčení musejí být splněny určité předpoklady:  nesporné alespoň minimální podmínky pro aktuální způsobilost rozhodovat o sobě a svém životě – dobrovolnost a schopnost náhledu (porozumění):  dobrovolnost požaduje svobodu od velkého vnitřního a vnějšího (ná)tlaku a přítomnost akceptovatelných alternativ jednání;  schopnost náhledu (porozumění): dostatečné vědomosti o okolnostech a následcích rozhodnutí nebo jednání. Mohou ji s ohledem na přání být zabit vážně omezovat tyto okolnosti: Ony okolnosti:  vědomosti pacienta o institučních nabídkách pomoci a s tím spojených možnostech paliativní péče a doprovázení umírajících mohou být neúplné (kusé, mezerovité) nebo zkreslené (falešné)  i dobrovolnost rozhodnutí může být silně omezena, poškozena vnitřními a vnějšími faktory, subtilním nátlakem nebo omezeným prostorem k rozhodnutí. Zdraví i nemocní se obávají bolestí, toho, že budou příbuzným na obtíž, že způsobí vysoké náklady, že ztratí duševní schopnosti nebo že už nebudou akceptováni. Možnosti volby může omezit i nedostatečná terapie bolesti, okolnosti umírání v nemocnici (přetížený personál, chybějící znalosti paliativní péče, dále komunikační bezmoc a chybějící prostory...  nemocného nelze taky považovat za abstraktního a izolovaného (ohledně jeho způsobilosti sebeurčení), zejména u závažných a letálních (smrtelných) onemocněních jsou lidé zraněni, jejich tělesná a duševně emocionální integrita je porušena, takže je omezena jejich obecná autonomie ve smyslu sebeřízení, plánování života a dalších praktických úvah ohledně realizace těchto plánů  Individuální sebeurčení je taky v těsném vzájemném působení se společenskými klasifikacemi a sociálněpolitickými pohledy s ohledem na starší, nemocné lidí a lidi s postižením. Silné zdůrazňování práva na individuální sebeurčení škrtá společenské kontexty (právo, lidská práva), nechává těžce nemocné či umírající samotné, osamocené a nevyužívá příbuzné, profesionály a společnost s jejich zodpovědností... Argumenty zastánců eutanasie  ano této dobrovolné eutanasii se opírá hlavně o tři argumenty:  respektování autonomie, resp. zájmu pacienta  nesnesitelnost utrpení (zabití ze soucitu, lidská smrt z milosti)  morální irelevantnost rozdílu konat a nekonat K argumentaci zastánců pomocí autonomie  mravní sebeurčení implikuje právo na sebeurčené umírání, tzn. sám určovat kdy a jak ukončit vlastní život. Ukončit tedy život vnímaný jako nedůstojný nebo nestojící za to žít. Respektování vůle druhého přikazuje, nebránit tomu, kdo chce smrt, aby se nechal dobrovolně zabít. Z principu respektovat autonomii plyne právo moci být zabit na přání. Nevylučuje to prý intersubjektivní hodnocení hodnoty a nehodnoty života, protože většina považuje zdraví za něco pozitivního, nemoc za něco negativního. Nevyléčitelná nemoc proto pro někoho bezcennost, a proto zabití není v tomto případě zlem, ale dobrodiní. Zde je možno připustit jako výjimku ze všeobecného zákazu zabít Argumentace pomocí soucitu  argument soucitu poukazuje na nelidskost, když se někomu odepírá zabití, jenž ho požaduje na základě zralé úvahy kvůli nesnesitelným bolestem Argumentace pomocí konání a nekonání  Mezi zabitím a necháním zemřít neexistuje morálně relevantní rozdíl, protože výsledek obou je tentýž: smrt. V obou případech je smrt prostředkem ke zmírnění utrpení  Odkaz na rozdíl v úmyslu: jednou smrt úmyslně, jednou se s ní počítá; málo nosné prý, neboť obé se děje záměrně Otázka oprávněnosti uvedených argumentů  Otázka oprávněnosti jednání zahrnuje i přezkoumání následků. Jednání mají individuálněetickou i sociálněetickou dimenzi, které je nutno zohlednit: Individuálněetické argumenty proti zabití na přání  1) Přání být zabit je podmíněno situací a potřebuje interpretaci. Kryje se to, co se vyslovuje s tím, co se chce dát najevo? Často je toto přání výrazem osamělosti, zašifrovaného volání po lidské náklonnosti. Zkušenost zařízení, která se věnují doprovázení umírajících: toto přání ve většině případů utichá, když se může pacient cítit v bezpečí v blízkosti bližního (srov. paliativní péče) K požadavku zabít a respektování autonomie druhého:  2) K respektování vůle druhého patří i zohlednění jejího možného omezení. Jaký vliv má nemoc a utrpení na způsobilost autonomie pacienta? Nevzniká přání právě v extrémní situaci, která napomáhá všemu jinému než suverenitě, rozvážné úvaze a neovlivněnému (nestrannému) sebeurčení? Nezakládá se podsouvání suverénního sebeurčení v situaci extrémní slabosti i ve fázi umírání na abstraktní konstrukci, která neodpovídá faktické závislosti lidské existence?  Dále problém písemného vyjádření vůle ze dnů ve zdraví, které nemusí odpovídat skutečnému přání nemocného tváří v tvář blízké smrti K argumentu zabití ze soucitu – lidská smrt z milosti  Moderní paliativní medicína má možnosti, jak maximálně kontrolovat akutní bolesti a tělesné symptomy letálních (smrtelných) onemocnění, či je zmírnit k snesitelnosti, aniž by současně pacienta zbavila vědomí. Ovšem dle informací ne všechny bolesti (asi 5%) lze takto zvládnout. A co v těchto případech, kdy se to nepodaří?  Test argumentu soucitu musí rozlišovat mezi skutečným soucítěním a laciným soucitem ve smyslu sebelitování. Skutečné soucítění se stává spolunesením a vcítěným spolukráčením s trpícím. Soucit může ale vést taky k obranným reakcím: vlastní strach z utrpení se projikuje do trpícího. Osvobození od strachu se stává osvobozením od pohledu trpícího a radikalizuje se k ukončení jeho života. Soucítění či soucit nás volá k mravnímu jednání, ale ještě ho neodůvodňuje. Zda je správné důvody soucitu následovat, nelze zodpovědět pouze s odvoláním na soucit  Nedůstojné podmínky, nedůstojnost vzhledem k utrpení neznamená ztrátu důstojnosti. Určité stavy či ztráta určitých vlastností nemohou člověka připravit o jeho důstojnost  Okolnosti utrpení, nelidské zacházení mohou ztížit sebeúctu a sebepřijetí, resp. respektování a přijetí druhým – obé se vzájemně podmiňuje – a napomáhat neúctě. Proto záleží na tom, podporovat někoho v rámci možností při jeho sebepřijetí prostřednictvím změny těchto okolností a umírání mu usnadnit. Někdo může muset zemřít za lidsky nedůstojných okolností – nedůstojné mohou být okolnosti umírání, ne ale samo umírání. Má-li život důstojnost, nelze zabití odůvodnit s odkazem na nehodnotný život toho, kdo si přeje eutanasii Respektování lidské důstojnosti a lidských práv při doprovázení umírajících  Hlavní otázky v diskusích: Co dnes znamená dobře umírat a zemřít?  Jak můžeme přispět k tomu, abychom umírali důstojně a dobře zemřeli (eu thanatos)?  Tři odpovědi:  1) paliativní péče  2) přiměřené používání medicínských prostředků (souvislost: rezignace na léčbu, její ukončení, zabránění přílišné léčebné horlivosti)  3) zákonná úprava napomáhání k suicidu a (ne)trestnost usmrcení, resp. ukončení života na žádost (zvláštní téma ještě: role organizací, které nabízejí eutanasii nebo pomoc při suicidu) Respektování lidské důstojnosti a lidských práv při doprovázení umírajících  Často žádají lidé: tumor (přes 50%), neuromuskulární onemocnění (např. ALS a MS), omemocnění srdečního systému, psychicky nemocní  Role stavovských směrnic lékařů (srov. ČLK): např. Péče o pacienty na konci života (Švýcarsko, 2004):  Autonomie pacienta (vyjádřená, domnělá, zachycená v předběžném prohlášení)  Včasná paliativní péče  Stanovení hranic lékařského jednání v oblasti napomáhání k suicidu (toto není součástí jednání lékaře, protože odporuje důležitým cílům lékařova poslání; role jeho svědomí) Respektování lidské důstojnosti a lidských práv při doprovázení umírajících  Funkce a interpretace principu lidské důstojnosti:  Pragmatická cesta: přes funkce principu –  Ochrana života a funkce statusu: různá závažnost, vzájemně či protichůdně podmiňovány… Život je tak silně chráněn, že je potlačena svoboda a odpadá tím vlastně důvod ochrany a princip jako celek  Nebo zase příliš velká váha na svobodu v neprospěch ochrany slabých a dochází tím k darwinskému přežití těch nejpřizpůsobilejších a tím ale k vyprázdnění svobody všech lidí a tím i ideji lidské důstojnosti;  Proto: Respektování lidské důstojnosti a lidských práv při doprovázení umírajících  Vzájemné podmínění a vyvážení obou:  Funkce ochrany nebo obrany: ochrana života, nedotknutelnost lidského života  Funkce statusu: svoboda, autonomie  Jednostrannosti podkopávají princip lidské důstojnosti:  Vitalismus-ochrana života  Druhý pól-kvalita života  Ve středu dvě pozice (snaha o vyváženost)-konsistentní teologická etika života-ochrana života, vnitřní hodnota života, autonomie  z toho spektrum pozic Respektování lidské důstojnosti a lidských práv při doprovázení umírajících  Snaha vnímat a chránit princip lidské důstojnosti (ld) v obou jejích funkcích  Odmítáno zvažování dober u ld i ohrožení ochrany života pro zvláště zranitelné (lidé s pokročilou demencí) Interpretace principu lidská důstojnost Vitalismus Konsistentní etika života Respekt k životu Hodnota života Lidský život je absolutním dobrem Lidský život je základním dobrem Lidský život má niternou hodnotu (intrinsisch, v sobě obsaženou) Lidský život nemá v sobě obsaženou hodnotu -Absolutní ochrana života -Autonomie je potlačena -Ochrana života jako prima facie povinnost, příkaz konsistence -autonomie je důležitým kritériem -dalekosáhlá ochrana života -autonomie má zvláštní význam (důležitost) Rozhodující je personalita (zájmy, autonomie, sebeúcta)  Lidsky důstojně umírat a zemřít neznamená být zabit. Respektovat důstojnost umírajícího znamená ctít jeho umírání. Důstojně sděluje: spolupodílet se na podpoře umírajícího. Lidsky nedůstojně neumírá ten, komu se upírá zabití na žádost, ale komu se upírá podpora v umírání v rozmanitosti paliativně-medicínských a mezilidských možností. Ochrana života je ochranou umírání, když je umírání fází života. Jestliže dochází tedy k umírání, platí, respektovat umírání ve formě podpory (opory)  Zabití oproti tomu by bylo proviněním proti důstojnosti umírajícího. Odporuje ochraně, která umírajícímu náleží. Z ochrany života a práva na život neplyne prodlužování života za každou cenu, ale právo, aby mi nebylo za každou cenu bráněno v umírání. Toto právo je právem na nechat dokončit. K tomu patří v daném případě splnění přání ukončit léčbu či na ni rezignovat Rozdíl mezi zabitím a dovolením zemřít  Není to rozdíl sám o sobě, který je morálně relevantní, ale záleží na tom, co a s jakým úmyslem k jakému účelu pomocí jakých prostředků se koná či nekoná, a v jaké situaci se to děje, tzn. na jaký morální nárok konání nebo nekonání odpovídá.  Rozdíl bude relevantní, když jde o požadované poskytnutí pomoci, resp. ne požadované poškození. Nekryje se aktivní s nedovoleným, ani pasivní s dovoleným, ani konání a nekonání s aktivním a pasivním. U mravního posouzení jednání je třeba zohlednit úplnou strukturu jednání a ne pouze jeden z jejích prvků... Sociálněetické argumenty proti zabití na žádost  Neslučitelnost zabití na žádost s lékařským étosem (srov. např. ETICKÝ KODEX ČESKÉ LÉKAŘSKÉ KOMORY: „(7) Lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu. Eutanazie a asistované suicidium nejsou přípustné“)  Zničení báze důvěry vztahu lékaře s pacientem  Nebezpečí vykonávání nátlaku  nebezpečí zrušení rozdílu mezi dobrovolnou a nedobrovolnou eutanasií Doporučení Rady Evropy č. 1418 (1999) – tzv. Charta práv umírajících  Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících.“ (Text tohoto Doporučení byl přijat Parlamentním shromážděním 25. června roku 1999 na svém 24. zasedání převážnou většinou hlasů, kdy 6 hlasů bylo proti.) – tzv. Charta práv umírajících  Čl. 1,4, 5, 6, 7, 8; 9 a jeho struktura: faktory respektující a podporující lidskou důstojnost, faktory ji porušující; ne eutanasii i nesmyslnému prodlužování lidského života, utrpení  Souvislost: rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ve věci paní Pretty vs. Velká Británie (právo na smrt není součástí práva na život) Patientenverfügung (advance directive, living will) – předchozí prohlášení pacienta (předběžné předchozí prohlášení jeho vůle)  Takový formulář např. v SRN společně od církve v evangelické a katolické tradici  Prohlášení církví a náboženských společností v ČR k problematice eutanasie (1995)  Naplňování lásky k bližnímu i v těchto mezních situacích („plačte s plačícími…“; nést bolest; doprovázet, podporovat do úplného konce; naděje vyústění do Otcových milujících rukou) Paliativní péče  Světová zdravotnická organizace (WHO) roku 2002 definovala paliativní péči jako jako přístup, který zlepšuje kvalitu života pacientů a jejich rodin, kteří stojí tváří v tvář problémům spojeným s život ohrožující nemocí, prostřednictvím předcházení a zmírňování utrpení díky včasné identifikaci, skvělému vyhodnocení a léčbě bolesti a dalších fyzických, psychosociálních a duchovních problémů. Paliativní péče (dle Evropské asociace pro paliativní péči)  Paliativní péče je aktivní, celková péče o pacienty, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je kontrola bolesti, ostatních příznaků a sociálních, psychologických a spirituálních problémů. Jedná se o interdisciplinární přístup a zahrnuje pacienta, jeho rodinu a odborníky z této oblasti. Smyslem paliativní péče je nabízet nejzákladnější způsob péče - zajištění všech pacientových potřeb kdekoli je o něj pečováno, ať doma nebo v nemocnici. Paliativní péče podporuje život a na umírání pohlíží jako na přirozený proces; neurychluje ji ani ji neoddaluje. Chce poskytovat co